Medicatieveiligheid — Brugge

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Nieuw vastgesteld.

27 februari 2025 : bij twee van de drie gecontroleerde bewoners stond voor sommige 'medicatie indien nodig' het interval voor toediening niet op de medicatiefiche vermeld.

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Nieuw vastgesteld.

27 februari 2025 : uit een steekproef bij drie bewoners bleek dat tussen 23 en 26 februari 2025 bij elk van hen het klaarzetten van medicatie niet consequent was geregistreerd.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Nieuw vastgesteld.

27 februari 2025 : uit een steekproef bij drie bewoners bleek dat tussen 23 en 26 februari 2025 bij elk van hen het toedienen van medicatie niet consequent was geregistreerd.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Nieuw vastgesteld.

27 februari 2025 : op de afdeling Binnenhof werd een geopend flesje Haldol aangetroffen waarop geen openingsdatum stond vermeld.

Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

28 januari 2025 : tijdens nazicht van de klaargezette medicatie, werden twee potjes met daarin telkens één losse pil aangetroffen. Deze medicatie was niet meer identificeerbaar tot op het moment van toedienen.

9 februari 2026 : er werd geen medicatie aangetroffen die niet identificeerbaar was. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

28 januari 2025 : op één van de drie nagekeken medicatiefiches ontbrak het interval voor toediening bij twee medicijnen indien nodig.

9 februari 2026 : bij twee van de drie medicatiefiches ontbraken bij de nodige gegevens voor medicatie 'indien nodig' de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval.

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

28 januari 2025 : in twee van de drie nagekeken dossiers was het klaarzetten van de medicatie niet consequent geregistreerd.

9 februari 2026 : in één van de drie nagekeken dossiers was het klaarzetten van één medicijn telkens niet geregistreerd. Het ging om insuline, aldus de gesprekspartner.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

28 januari 2025 : in één van de drie nagekeken dossiers werd het toedienen van één medicijn niet geregistreerd op 24/01/2025.

9 februari 2026 : in drie van de drie nagekeken dossiers waren hiaten in het registeren van de toediening van medicatie te zien, zonder dat hiervoor een reden terug te vinden was in het woonzorgleefplan.

Medicatieveiligheid: In geval van medicatiefouten ontbreekt er een centrale registratie met het oog op analyse en verbeteracties

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

27 juni 2025 : van de medicatiefout gebeurde geen centrale registratie.

9 februari 2026 : in de apotheek van de voorziening werd een map bijgehouden waarin de medicatiefouten per jaartal worden bijgehouden.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

15 mei 2024 : er werden drie medicijnen aangetroffen waarop geen openingsdatum werd vermeld.

9 februari 2026 : op de geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening werd een etiket gekleefd waarop openings- en houdbaarheidsdatum werden vermeld.

Medicatieveiligheid: De temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, wordt onvoldoende opgevolgd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

15 mei 2024 : in de periode van 31 maart 2024 tot 10 april 2024 was er geen registratie van temperatuur van de medicatiekoelkast op het eerste verdiep.

9 februari 2026 : de temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, wordt dagelijks opgevolgd. Er waren registraties voor elke dag in de week voorafgaand aan het inspectiebezoek.

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

15 mei 2024 : bij twee van de drie nagekeken dossiers waren er meerdere hiaten bij de registratie van het klaarzetten van medicatie in de nagekeken periode van vier dagen, zonder dat hiervoor een verklaring was terug te vinden in het woonzorgleefplan.

9 februari 2026 : in de drie nagekeken dossiers werd het klaarzetten van de medicatie consequent geregistreerd. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

15 juni 2021 : één nagekeken medicatiepletter was niet proper.

29 mei 2024 : de nagekeken medicatiepletter was proper.

Medicatieveiligheid: De temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, wordt onvoldoende opgevolgd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

15 juni 2021 : in één verpleegpost bleek dit niet in orde. Er werd wel een thermometer voorzien, maar de opvolging kon niet worden aangetoond.

29 mei 2024 : de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard, werd wekelijks opgevolgd. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

15 juni 2021 : bij een steekproef van 3 medicatiefiches, waarbij er samen 11 medische orders 'indien nodig' voorkwamen, was dit bij 1 medisch order volledig in orde. Voor de overige 10 ontbrak of de indicatie, of het interval, of het maximale per 24u,…

29 mei 2024 : op 2 van de 3 nagekeken medicatiefiches ontbrak voor één medicijn de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening. Voor het andere medicijn ontbrak de indicatie.

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Nieuw vastgesteld.

29 mei 2024 : de fiche die bedoeld is om manueel klaargezette medicatie te registreren, was niet meer afgetekend sinds maart 2024.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

24 augustus 2023 : het interval ontbrak steeds in het staand order, de dosis en het maximum aantal per dag ontbrak bij twee van de drie medicatiefiches.

3 december 2025 : op de drie nagekeken medicatiefiches waren de nodige gegevens m.b.t. de medicatie indien nodig volledig. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

24 augustus 2023 : bij één medicament (enige gecontroleerde) dat beperkt houdbaar was, bleek de vervaldatum te zijn overschreden.

3 december 2025 : er werden twee flesjes neusdruppels aangetroffen waarvan de vervaldatum overschreden was.

Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

24 augustus 2023 : bij één van de zes gecontroleerde medicamenten was de vervaldatum overschreden.

3 december 2025 : bij één gecontroleerd geneesmiddel was de vervaldatum overschreden. Bij een ander gecontroleerd geneesmiddel was er geen vervaldatum meer zichtbaar. Niet beoordeeld

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

24 augustus 2023 : het toedienen van de medicatie werd niet consequent geregistreerd in de drie nagekeken dossiers.

3 december 2025 : dit item kon niet worden beoordeeld op de dag van het inspectiebezoek wegens een probleem met de server.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

Vaststelling : 28/06/2021: er was geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op de volgen.

20 september 2024 : uit de steekproef bleek dat geen systeem was om de effectieve houdbaarheidsdatum na opening op te volgen.

17 maart 2026 : uit de steekproef bleek dat de houdbaarheidsdatum van elk medicijn met beperkte houdbaarheid na opening opgevolgd werd. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

28 juni 2021 : in twee van de vier nagekeken fiches waren niet alle vereiste elementen vermeld bij de medicatie zo nodig.

20 september 2024 : in drie van de vier nagekeken fiches waren er onduidelijkheden om de medicatie zo nodig correct toe te dienen: zo ontbrak voor 3 medicamenten de dosis, voor 4 medicamenten het interval en voor 1 medicament  de maximale dagdosis.

17 maart 2026 : in één van de drie nagekeken medicatiefiches ontbrak bij één medicijn indien nodig de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toedienen.

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

Vaststelling : 28/06/2021: er waren in drie van de drie nageziene dossiers voor meerdere dagen in de week hiaten in het aftekenen.

20 september 2024 : het klaarzetten gebeurt bijna volledig door de apotheker. Indien alsnog medicatie werd klaargezet in de voorziening, werd dit vermeld in het dossier.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

Vaststelling : 28/06/2021: er waren in drie van de drie nageziene dossiers voor meerdere dagen in de week hiaten in het aftekenen.

20 september 2024 : in drie van de drie nageziene dossier was het toedienen van de medicatie afgetekend.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Weggewerkt.

14 juli 2021 : in de drie nagekeken dossiers werd het interval voor toediening niet vermeld.

10 april 2025 : de drie nagekeken dossiers bevatten de nodige gegevens m.b.t. 'medicatie indien nodig'.

Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

14 juli 2021 : de medicatie wordt bij het ontbijt uit de blister gehaald en in een potje gedaan en zo verdeeld. De medicatie is zo niet meer identificeerbaar.

10 april 2025 : de medicatie die vooraf klaargezet wordt, zat in potjes met een etiket waarop naam en dosering van het medicijn vermeld wordt.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

14 juli 2021 : er werden bv. oogdruppels aangetroffen waarvan niet mogelijk was om de datum van opening na te gaan.

10 april 2025 : alle nagekeken geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening bevatten een etiket waarop de openings- en houdbaarheidsdatum stond vermeld.

Medicatieveiligheid: De temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, wordt onvoldoende opgevolgd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23

Weggewerkt.

14 juli 2021 : er lagen bij aanvang van de inspectie op de afdeling van de eerste en de vierde verdieping geen thermometers in de koelkast waar medicatie werd bijgehouden. Er kon ook niet worden aangetoond dat de temperatuur werd bijgehouden.

10 april 2025 : de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard, werd opgevolgd.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

7 juli 2021 : bij de drie bij steekproef uitgekozen dossiers, waren er 1 tot 3 medische orders 'indien nodig' per dossier. Bij alle orders ontbrak een item, vnl. het interval, maar soms ook het maximum aantal  per dag.

17 april 2025 : op één van de drie nagekeken medicatiefiches ontbrak bij een medicijn de indicatie en de maximum dosis per 24u. Bij een ander medicijn ontbrak het interval voor toediening.

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Niet weggewerkt.

7 juli 2021 : er waren op de afdeling Blauw Kasteel twee bewoners met een bijspuitschema. De bijgespoten eenheden insuline werden echter nergens vermeld.

17 april 2025 : in één nagekeken dossier ontbraken registraties van de bijgespoten eenheden op twee van de nagekeken data.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

7 juli 2021 : van de drie oogdruppels die werden bekeken, was er op één een openingsdatum vermeld en op twee niet.

17 april 2025 : bij twee nagekeken flesjes oogdruppels was niet duidelijk hoelang het flesje houdbaar was.

Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

7 juli 2021 : er werd vervallen medicatie aangetroffen in de voorraad die de apotheker beheerd.

17 april 2025 : er werd een flesje oogdruppels aangetroffen waarvan de vervaldatum reeds verstreken was.

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Weggewerkt.

Vaststelling : d.d. 21/07/2021: het klaarzetten van de medicatie is vrij beperkt. Een robot zorgt voor het klaarzetten van de chronische medicatie en de voorziening staat in voor het klaarzetten van de restmedicatie (medicatie indien nodig, oog- en oordruppels, koud te bewaren medicatie,….). Het klaarzetten van de restmedicatie wordt meestal niet afgetekend.

Vaststelling : d.d. 08/12/2023: de registratie van klaarzetten werd geconsulteerd voor week- en weekenddagen. Er werden geen hiaten gevonden in het aftekenen van het klaarzetten van de medicatie

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Weggewerkt.

Vaststelling : d.d. 21/07/2021: bij een steekproef van 2 medicatiepletters, bleken er nog medicatieresten op te zitten.

Vaststelling : d.d. 08/12/2023: er werd één medicatiepletter gecontroleerd, hierop werden geen medicatieresten gevonden.

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Nieuw vastgesteld.

Vaststelling : d.d. 08/12/2023: bij één van de drie gecontroleerde dossiers werd medicatie nemen onder toezicht niet gemeld. De gesprekspartner gaf aan dat deze persoon wel toezicht nodig heeft.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Nieuw vastgesteld.

Vaststelling : d.d. 08/12/2023: bij een steekproef van drie gecontroleerde geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening, kon niet aangetoond worden dat men een systeem hanteert om de openingsdatum van deze geneesmiddelen op te volgen. De openingsdatum ontbrak steeds. Nieuw vastgesteld(e) aandachtspunt(en) Er werden geen nieuwe aandachtspunten vastgesteld.