Medicatieveiligheid — Sint-Niklaas

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

13 november 2023 : de nagekeken medicatiecrusher en medicatiesnijder bevat medicatieresten.

25 september 2024 : er wordt gebruik gemaakt van een medicatiepletter in zakjes. Er waren geen medicatieresten aanwezig.

Medicatieveiligheid: De klaargezette medicatie stemt niet overeen met de medicatiefiche 23, art. 29, 2°, e.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

13 november 2023 : Bij één van de drie nagekeken medicatiefiche lag er voor een  bewoner Pranarom klaar in het medicatiebakje, dit staat niet vermeld op de medicatiefiche. De gesprekspartners geven aan dat dit geen medicatie is. Er kan verder ook niet aangetoond worden via een zorginstructie dat dit moet toegediend worden aan de bewoner.

25 september 2024 : drie van de drie nagekeken medicatiefiches kwamen overeen met de klaargezette medicatie. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

13 november 2023 : tijdens de inspectie was vastgesteld dat voor twee bewoners de medicatie van 8.00u 's morgens nog niet gegeven was. Er was wel al geregistreerd dat de medicatie was toegediend. Dit gebeurde ten onrechte.

25 september 2024 : bij drie van de drie nagekeken dossiers waren er hiaten in de registraties van het toedienen van de medicatie, voor de nagekeken periode van drie dagen.

Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

14 januari 2025 : bij twee bewoners werd er bij de klaargezette medicatie in de mediatiekar medicatie aangetroffen die niet meer identificeerbaar was.

4 november 2025 : in een steekproef van vier bewoners werd vastgesteld dat alle medicatie klaargezet voor toediening identificeerbaar was tot op het moment van toediening.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

28 oktober 2021 : voor drie van de drie nagekeken registraties waren er hiaten, vooral in de namiddag en avond.

14 januari 2025 : voor twee van de drie nakeken registraties waren er hiaten.

4 november 2025 : voor drie bewoners werd voor drie opeenvolgende dagen voorafgaandelijk aan de inspectie consequent geregistreerd voor toedienen van de medicatie.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

28 oktober 2021 : in twee van de drie medicatiefiches kon niet aangetoond worden dat het interval voor toedieningen beschreven stond.

14 januari 2025 : in twee van de drie medicatiefiches kon niet aangetoond worden dat het interval voor toedieningen beschreven stond.

4 november 2025 : bij een steekproef van drie medicatiefiches werd vastgesteld dat voor 'medicatie indien nodig' de nodige gegevens telkens vermeld werden.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

28 oktober 2021 : de openingsdatum stond niet vermeld op geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening. Er werd ook geen ander systeem gehanteerd op de houdbaarheid op te volgen.

14 januari 2025 : de openingsdatum stond niet op elk geneesmiddel met beperkte houdbaarheid na opening vermeld.

4 november 2025 : men had een systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen, en men paste het systeem consequent toe.

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Weggewerkt.

14 juni 2023 : het onder toezicht geven van de medicatie stond niet op hetwoonzorgleefplan vermeld.

2 april 2025 : uit een steekproef van woonzorgleefplannen bleek dat het onder toezicht geven van medicatie werd vermeld.

Medicatieveiligheid: Men beschikt niet over een medisch attest voor bewoners die zelf hun medicatie beheren - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23 en art. 30, 2°, d. o Vastststellingen 14/06/2023: eén bewoner beschikte over medicatie die hij in eigen beheer mocht hebben met een attest vande arts. De oogdruppels stonden niet vermeld op het attest van de arts, maar lagen wel terbeschikking op de kamer van de bewoner.

Weggewerkt.

2 april 2025 : uit een steekproef van woonzorgleefplannen bleek dat het systeem van 'medicatie in eigen beheer' werd herwerkt en vermeld wordt op de woonzorgleefplannen.

Medicatieveiligheid: De klaargezette medicatie stemt niet overeen met de medicatiefiche 23, art. 29, 2°, e.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Weggewerkt.

14 juni 2023 : bij één bewoner stond er medicatie klaar om 20.00u terwijl er op de medicatiefiche vermeldstond dat dit 22.00u moest zijn.

2 april 2025 : het klaarzetten van de medicatie werd herwerkt. Medicatie die op afwijkende tijdstippen moet worden gegeven worden in een apart bakje klaargezet.

Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Weggewerkt.

14 juni 2023 : er lagen vervallen vaccins in het koelkast.

2 april 2025 : er werd geen vervallen medicatie aangetroffen in de koelkast.

Medicatieveiligheid: In geval van medicatiefouten ontbreekt er een individuele registratie in het woonzorgleefplan van de betrokken bewoner

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

15 januari 2024 : tijdens de controle van de medicatie werd de gesprekspartner gevraagd of medicatiefouten in het individuele woonzorgleefplan van de bewoner werd opgenomen. Hierop werd aangegeven dat dit niet gebeurt. Ze werden wel genoteerd in een centraal register.

14 november 2025 : medicatiefouten werden opgenomen in het woonzorgleefplan van de betrokken bewoner.

Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

16 september 2024 : uit een steekproef van de klaargezette medicatie bleek dat bij twee bewoners één medicijn niet identificeerbaar was.

14 november 2025 : in een steekproef van drie bewoners werd vastgesteld dat alle medicatie klaargezet voor toediening identificeerbaar was tot op het moment van toediening.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening) 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

24 januari 2020 : in drie van drie nagekeken dossiers ontbrak het interval van de toediening.

15 januari 2024 : in drie van de vier nagekeken dossiers ontbraken bepaalde gegevens. In twee dossiers ontbrak de informatie over het interval. In één dossier wa er geen bijkomende informatie vermeld.

16 september 2024 : uit een steekproef bij drie bewoners bleek dat bij één van hen m.b.t. "medicatie indien nodig" bij één medicijn het interval voor toediening niet was vermeld.

14 november 2025 : in een steekproef van drie medicatiefiches werd vastgesteld dat voor 'medicatie indien nodig' de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening telkens vermeld werden. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Niet weggewerkt.

24 januari 2020 : in één van de twee nagekeken dossiers werd het aantal toegediende eenheden insuline niet consequent geregistreerd.

15 januari 2024 : in twee van de twee nagekeken dossiers werd het aantal toegediende eenheden insuline niet consequent geregistreerd.

16 september 2024 : bij één bewoner met een variabel schema insuline kon er geen consequente registratie van het aantal toegediende eenheden insuline voorgelegd worden.

14 november 2025 : bij één bewoner met een variabel schema insuline kon er geen consequente registratie van het aantal toegediende eenheden insuline voorgelegd worden .

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Weggewerkt.

16 december 2022 : voor bewoners die hun medicatie in eigen beheer hebben, mag een zorgmedewerker niet aftekenen. Dit werd nog bij één bewoner vastgesteld. Bij een andere bewoner, waarbij recent nieuwe medicatie was opgestart, werd het toedienen van die medicatie niet geregistreerd.

11 december 2023 : bij één van de drie gecontroleerde dossiers werd de medicatie, die in eigen beheer was van de bewoner, afgetekend door het zorgpersoneel tijdens de maand december 2023. Medicatie die bewoners in eigen beheer hebben, mag niet afgetekend worden door het personeel. De volledige verantwoordelijkheid voor nemen van de medicatie ligt bij de bewoner.

27 mei 2026 : er werd aangetoond dat een bewoner medicatie in eigen beheer mocht hebben, volgens een attest van een arts.

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Nieuw vastgesteld.

27 mei 2026 : er werd één medicatiepletter aangetroffen met medicatieresten.

Medicatieveiligheid: Men beschikt niet over een medisch attest voor bewoners die zelf hun medicatie beheren - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23 en art. 30, 2°, d.

Niet weggewerkt.

16 december 2022 : bij één van de twee gecontroleerde dossiers van bewoners die hun medicatie zelf beheren kon geen medisch attest worden voorgelegd.

11 december 2023 : bij drie van de drie gecontroleerde dossiers van bewoners die hun medicatie zelf beheren kon een medisch attest worden voorgelegd.

Medicatieveiligheid: Men beschikt niet over een medicatiefiche per bewoner 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29,

Niet weggewerkt.

16 december 2022 : de medicatiefiche van één bewoner was niet up-to-date. De oogdruppels die toegediend moesten worden stonden niet vermeld op de fiche.

11 december 2023 : de drie gecontroleerde medicatiefiches waren up-to-date, de oogdruppels werden steeds vermeld.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h. o vaststellingen 27/05/2025: Bij twee van de twee nagekeken medicatiefiches waren er hiaten in de registratie voor toedienen van de medicatie. o vaststellingen 29/07/2025: Bij een steekproef van drie bewoners bleek in de week voor het inspectiebezoek bij één bewoner een medicijn op 20/7/25

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23. o vaststellingen 29/07/2025: Op de afdeling Pastorij werden in een koelkast voor koel te bewaren medicatie, drie medicijnen aangetroffen die vervallen waren.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Nieuw vastgesteld.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen o vaststellingen 29/07/2025: In een medicatiekar op de afdeling De Klomp waren er geen openingsdata na opening aangebracht bij drie van de drie medicijnen die beperkt houdbaar waren. Er was geen ander systeem, zodat de vervaldatum ervan niet kon worden nagegaan.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Nieuw vastgesteld.

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23. o vaststellingen 29/07/2025: Eén van de drie geïnspecteerde medicatiekarren had een medicatiepletter. De medicatiepletter op de medicatiekar van de afdeling Pastorij bevatte medicatieresten.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Nieuw vastgesteld.

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Niet weggewerkt.

23 oktober 2024 : bij drie bewoners met een variabel schema voor insuline werd het aantal toegediende eenheden insuline niet geregistreerd.

23 januari 2026 : bij twee van de twee bewoners met een variabel schema voor insuline werden respectievelijk op één en twee toedieningsmomenten het aantal toegediende eenheden insuline niet aantoonbaar geregistreerd.

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Nieuw vastgesteld.

23 januari 2026 : de registratie van het klaarzetten van oogdruppels kon voor twee van de drie bewoners niet aangetoond worden.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Nieuw vastgesteld.

23 januari 2026 : de registratie van het toedienen van oogdruppels kon voor twee van de drie bewoners niet aangetoond worden.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Weggewerkt.

19 oktober 2022 : uit de steekproef bleek dat niet op elke medicatiefiche met 'medicatie indien nodig' de dosis vermeld stond en het interval voor toediening.

23 oktober 2024 : voor de drie nagekeken medicatiefiches werden telkens de gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven "mediatie indien nodig", genoteerd.

Medicatieveiligheid: De informatie over de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie kan op het moment van het toedienen van de medicatie niet geconsulteerd worden 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art.

Niet weggewerkt.

19 februari 2024 : tijdens het uitdelen van de medicatie werd er geen medicatiefiche meegenomen. Hierdoor was het niet mogelijk om tijdens het moment van toediening de nodige gegevens te raadplegen.

24 maart 2025 : de zorgmedewerkers beschikten over een tablet waarop de medicatiefiche met informatie over de bijzonderheden m.b.t. het toedienen de medicatie kon geconsulteerd worden en toegediende medicatie kon afgetekend worden.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening) 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

19 februari 2024 : in twee van de drie dossiers ontbrak het interval en de maximumdosis per 24u.

24 maart 2025 : in drie van de drie dossiers stond de noodzakelijke informatie vermeld.

Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

19 februari 2024 : tijdens de rondgang werden twee vervallen tubes zalf aangetroffen (Bactroban vervallen op 10/2022 en Diclofenac vervallen op  17/09/2023).

24 maart 2025 : er waren geen tegenindicaties.

Medicatieveiligheid: Er zijn geen richtlijnen i.v.m. de grenswaarden voor de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

19 februari 2024 : bij één van de twee koelkasten waren er geen schriftelijke richtlijnen m.b.t. de grenswaarden voor de temperatuur van de koelkast waarin de medicatie bewaard werd.

24 maart 2025 : op de controleerde koelkast hingen richtlijnen.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening) 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

7 februari 2024 : voor één medicijn ontbrak de maximum dosis per 24u.

Vaststelling : 09/01/206: voor drie van de drie bewoners die 'medicatie indien nodig' konden krijgen, stonden de nodige gegevens vermeld. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

7 februari 2024 : de informatie m.b.t. het toedienen van de medicatie was enkel terug te vinden op het zakje van de robotmedicatie.

9 januari 2026 : voor een bewoner die medicatie onder toezicht moest toegediend krijgen, stond het noch in het woonzorgleefplan, noch op het zakje van de robotmedicatie.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

7 februari 2024 : in een steekproef van drie medicatiefiches op twee dagen werd het toedienen van medicatie gedurende een weekenddag niet geregistreerd.

9 januari 2026 : voor een steekproef van drie bewoners kon voor twee bewoners niet aangetoond worden dat ze hun medicatie om 21.30u toegediend kregen.

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Nieuw vastgesteld.

7 februari 2024 : de informatie m.b.t. het toedienen van de medicatie was enkel terug te vinden op het zakje van de robotmedicatie.

Medicatieveiligheid: De procedure voorziet geen centrale registratie en analyse met het oog op verbeteracties - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23. o 14/11/2023: in de procedure staat vermeld wat een zorgmedewerker moet doen bij medicatie die aan een verkeerde bewoner gegeven wordt, de bewoner die medicatie weigert, het verkeerde tijdstip of dosis die wordt toegediend en wat als de medicatie niet geleverd werd. Er wo

Weggewerkt.

22 april 2025 : de procedure werd aangevuld met een stap waarin de centrale registratie expliciet vermeld en uitgewerkt werd.

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Weggewerkt.

26 oktober 2023 : op de registraties van de toegediende medicatie werd enkel het aantal bijkomende eenheden genoteerd. De basiseenheden stonden niet vermeld. Het moet duidelijk zijn hoeveel eenheden insuline een bewoner met een variabel schema aan insuline krijgt, per toedieningsmoment.

22 april 2025 : er was volgens de gesprekspartners één bewoner op de afdeling met een variabel schema voor toediening van de insuline. Daar werden de toegediende eenheden insuline consequent geregistreerd in de veertien dagen voor het inspectiebezoek.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Weggewerkt.

26 oktober 2023 : er werden vier medicatiefiches opgevraagd. Voor twee fiches stond de medicatie 'indien nodig' correct. Op een andere fiche stond voor één medicament niet vermeld wat de dosis per inname was. Op nog een andere medicatiefiche stond vermeld 'op vraag van de bewoner'. De bewoner verbleef op de beveiligde afdeling.

22 april 2025 : bij drie van de drie bewoners uit de steekproef die 'medicatie indien nodig' hadden, waren alle nodige gegevens vermeld op de medicatiefiche.

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Nieuw vastgesteld.

22 april 2025 : voor twee bewoners met slikproblemen, waar de medicatie moest geplet worden, werd op de medicatiefiche niet vermeld dat deze diende geplet te worden.