Medicatieveiligheid — Tienen

Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

9 april 2024 : medicatie die niet door de apotheek werd aangeleverd in multidose, werd door een verpleegkundige klaargezet in gekleurde medicatiepotjes (voor elk toedieningsmoment een andere kleur) en bewaard in de medicatiekar. De naam en dosis van het geneesmiddel werden niet vermeld op de medicatiepotjes, waardoor de medicatie die uit de blister was gehaald niet meer identificeerbaar was.

16 april 2026 : voor drie van de drie gecontroleerde lades met klaargezette medicatie voor een bewoner was de medicatie identificeerbaar. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

9 april 2024 : er waren verschillende hiaten in de registraties rondom het toedienen van de medicatie op twee gecontroleerde data, zonder dat daar een verklaring voor terug te vinden was in het woonzorgleefplan.

16 april 2026 : er waren in drie van de drie gecontroleerde woonzorgleefplannen verschillende hiaten in de registraties rondom het toedienen van de medicatie op meerdere gecontroleerde data, zonder dat daar een verklaring voor terug te vinden was.

Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

13 mei 2022 : er was niet op elke afdeling een systeem om de vervaldata van geneesmiddelen op te volgen.

9 april 2024 : de medicatie werd maandelijks gecontroleerd op vervaldata, aldus de gesprekspartner. De papieren handtekenlijst van de controles die werden uitgevoerd in 2024 kon niet worden voorgelegd tijdens het inspectiebezoek. Bij een steekproefcontrole werd er één vervallen geneesmiddel aangetroffen in de medicatiekoelkast (vervaldatum 09/2023).

16 april 2026 : er was een systeem van maandelijkse controle, maar er werd medicatie gevonden waarvan niet meer kon opgevolgd worden of deze al dan niet vervallen was. Het ging om een halve losse pil zonder identificatie en zakjes van multidosesmedicatie met medicatie die niet gegeven was, maar waarvan de houdbaarheid niet meer kon worden nagegaan.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening) 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

13 mei 2022 : op drie van de drie nagekeken medicatiefiches ontbrak twee keer de maximum dosis per 24u en drie keer het interval voor toediening bij de 'medicatie indien nodig'.

9 april 2024 : op drie van de drie nagekeken medicatiefiches werd de indicatie, de maximum dosis per 24u en/of het interval voor toediening niet altijd vermeld bij de 'medicatie indien nodig'.

16 april 2026 : voor twee van de drie gecontroleerde medicatiefiches met medicatie indien nodig ontbreken de nodige gegevens (Paracetamol geen interval, Litican geen interval en maximum dosis per 24u)

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

18 november 2024 : voor bewoners die medicatie onder toezicht moesten krijgen, was dit niet genoteerd in het woonzorgleefplan.

5 mei 2025 : voor drie van de drie gecontroleerde medicatiefiches van bewoners die medicatie onder toezicht moesten krijgen, was dit genoteerd in het woonzorgleefplan. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

18 november 2024 : één gecontroleerde medicatiepletter bevatte medicatieresten.

5 mei 2025 : drie van de vier gecontroleerde medicatiepletters vertoonde medicatieresten. Het ging om een medicatiepletter met stamper en twee medicatiepletters met een handgreep waarin daartoe bestemde plastic zakjes dienden te worden gebruikt.

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Niet weggewerkt.

18 november 2024 : voor twee bewoners met een variabel schema voor insuline werd het aantal toegediende eenheden niet steeds consequent genoteerd in de gecontroleerde periode van 15 november 2024 tot en met 17 november 2024.

5 mei 2025 : voor één van de twee bewoners met een variabel schema voor insuline werd het aantal toegediende eenheden niet steeds consequent genoteerd in een steekproefsgewijze gecontroleerde periode van zeven dagen (vb. hiaat op 23 april 2025). Bij de tweede bewoner werd vastgesteld dat er een foutief aantal eenheden insuline is geregistreerd (vb. basishoeveel i.p.v. basis plus vier). Dit wordt in de module 'Bijkomende vaststellingen zorgpraktijk' behandeld.

Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

10 juni 2022 : voor alle bewoners van de afdeling op het gelijkvloers was de medicatie niet meer identificeerbaar tot op het moment van toedienen.

18 november 2024 : één medicijn was niet meer identificeerbaar tot op het moment van toedienen.

5 mei 2025 : voor één losse kwart pil (Marcoumar) in een potje stond enkel de naam van het geneesmiddel, maar niet de op dat moment te geven dosis op de sticker op het potje. Bij de klaargezette medicatie van een andere bewoner was er een geopend zakje geplette medicatie zonder indicatie van naam of dosering van het geneesmiddel.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Nieuw vastgesteld.

4 augustus 2026 : op één van de drie medicatiefiches m.b.t. 'medicatie indien nodig' ontbrak de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Nieuw vastgesteld.

4 augustus 2026 : voor drie nagekeken woonzorgleefplannen waren er hiaten in het registreren van medicatie als toegediend de week voorafgaand aan het inspectiebezoek.

Medicatieveiligheid: Het totaal aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Nieuw vastgesteld.

4 augustus 2026 : voor twee van de twee nagekeken woonzorgleefplannen waarbij voor twee bewoners een variabel schema voor het toedienen van insuline van toepassing was, kon in de afgesloten week voorafgaand aan het inspectie bezoek niet worden voorgelegd hoeveel eenheden insuline werden toegediend.

Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Nieuw vastgesteld.

4 augustus 2026 : er werd vervallen medicatie aangetroffen.

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

19 januari 2022 : het pletten van medicatie werd niet vermeld op de geconsulteerde medicatiefiches.

15 maart 2024 : bijzondere informatie (zoals pletten en het nuchter toedienen van medicatie) werd vermeld.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

19 januari 2022 : voor één van de drie gecontroleerde dossiers waren er hiaten in het aftekenen voor het toedienen van de medicatie.

15 maart 2024 : er waren geen hiaten in het aftekenen van het toedienen van de medicatie voor drie bewoners op datum van 10/03/2024, 13/03/2024 en 14/03/2024.

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Niet weggewerkt.

19 april 2022 : voor twee van de twee gecontroleerde dossiers inzake een variabel schema voor insuline werd het aantal toegediende eenheden insuline sporadisch genoteerd.

15 maart 2024 : op het moment van inspectie was er, volgens de gesprekspartner, één bewoner aanwezig waarbij een variabel schema voor insuline van toepassing was. Het aantal toegediende eenheden insuline werden geregistreerd.

Medicatieveiligheid: De temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, wordt onvoldoende opgevolgd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

19 januari 2022 : de temperatuur van de koelkast werd niet consequent opgevolgd.

15 maart 2024 : de temperatuur van de koelkast werd opgevolgd. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Men beschikt niet over een medisch attest voor bewoners die zelf hun medicatie beheren - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23 en art. 30, 2°, d.

Niet weggewerkt.

27 november 2024 : voor een bewoner werd vastgesteld dat er indikkingsmiddel op de bewonerskamer werd bewaard. Er kon geen attest voor medicatie in eigen beheer worden voorgelegd.

18 augustus 2026 : tijdens de rondgang werd niet vastgesteld dat medicatie op de kamer bewaard werd. De gesprekspartner gaf aan dat één bewoner kunsttranen in eigen beheer had. Andere bewoners hadden, aldus de gesprekspartner, geen medicatie in eigen beheer.

Medicatieveiligheid: De informatie over de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie kan op het moment van het toedienen van de medicatie niet geconsulteerd worden 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art.

Niet weggewerkt.

27 november 2024 : de informatie over de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van medicatie kon op het moment van het toedienen  van de medicatie niet geconsulteerd worden: de laptop was niet mee op de medicatiekar.

18 augustus 2026 : het toedienen van medicatie werd tijdens de middag geobserveerd. De verpleegkundige maakte gebruik van de laptop.

Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

30 september 2025 : medicatie die vooraf werd klaargezet, was niet steeds identificeerbaar tot op het moment van toediening.

18 augustus 2026 : medicatie die vooraf werd klaargezet was identificeerbaar tot op het moment van toedienen.

Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

30 september 2025 : de vervaldata van geneesmiddelen in voorraad waren niet steeds te achterhalen.

18 augustus 2026 : vervaldata van geneesmiddelen werden aantoonbaar opgevolgd. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

18 september 2024 : op de dag van inspectie kon niet nagegaan worden of de medicatie die werd toegediend als dusdanig wordt geregistreerd. De gesprekspartner verklaarde dat er verschillende problemen zijn in de software die dit dient te ondersteunen.

20 november 2025 : het klaarzetten van medicatie werd consequent geregistreerd van 16/11/2025 tot en met 19/11/2025.

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Niet weggewerkt.

18 september 2024 : de waarden van de glycemie en het aantal toegediende eenheden insuline wordt bijgehouden op een apart blad papier, na de medicatieronde wordt dit volgens de gesprekspartner ingevuld in het digitaal zorg- en ondersteuningsplan. Zowel op het blad papier als digitaal waren er verschillende hiaten in de registratie. Een correcte registratie omvat het aantal basis toegediende eenheden insuline en indien nodig het extra of minder aantal toegediende eenheden.

20 november 2025 : er werden tablets ingevoerd, waardoor er na het medicatiegebeuren onmiddellijk kan worden geregistreerd aldus de gesprekspartners. Op de dag van inspectie waren er twee bewoners aanwezig met een variabel schema voor het toedienen van insuline. Bij beide bewoners werd het aantal toegediende eenheden insuline genoteerd voor een steekproef van zeven dagen voorafgaand aan de dag van inspectie.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

18 september 2024 : de voorziening hanteert een systeem waarbij de openingsdatum op de verpakking van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid wordt genoteerd om deze na opening te kunnen volgen. Op één flacon oogdruppels ontbrak echter de openingsdatum.

20 november 2025 : de gecontroleerde medicatie met een beperkte houdbaarheidsdatum, werd voorzien van een openingsdatum.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

10 november 2023 : alle medicatie wordt afgetekend, ook de medicatie die niet werd toegediend.

18 september 2024 : een deel van de medicatie wordt klaargezet via robotmedicatie in de apotheek. Op de dag van inspectie kon niet nagegaan worden of de medicatie die wordt klaargezet als dusdanig wordt geregistreerd. De gesprekspartner verklaart dat er verschillende problemen zijn in de software die dit dient te ondersteunen.

20 november 2025 : de medicatie werd afgetekend voor toegediend van 16/11/2025 t.e.m. 19/11/2025. Niet weggewerkt