Medicatieveiligheid — Oostende

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Niet weggewerkt.

10 oktober 2023 : bij twee bewoners met een variabel schema insuline was er bij één van hen geen registratie van het aantal toegediende eenheden insuline op 7, 8 en 9 oktober 2023 's middags. Bij de andere bewoner ontbrak een registratie van het aantal toegediende eenheden insuline op 7 oktober 2023 's morgens en 9 oktober 2023 's middags.

15 februari 2024 : bij één bewoner was er op één toedieningsmoment geen registratie van het aantal toegediende eenheden insuline.

18 februari 2025 : bij twee van de twee bewoners met een variabel schema insuline kon een consequente registratie van het aantal toegediende eenheden insuline aangetoond worden. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

15 februari 2024 : er werd één geneesmiddel met beperkte houdbaarheid aangetroffen waarop de openingsdatum niet stond vermeld.

18 februari 2025 : er werden twee geopende flesjes Laxberon aangetroffen waarop geen openingsdatum stond vermeld.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Nieuw vastgesteld.

18 februari 2025 : uit een steekproef bij drie bewoners bleek dat bij één van hen op 14 februari 2025 om 14u het toedienen van Fortimel niet was geregistreerd als toegediend.

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

10 oktober 2023 : bij twee bewoners was het klaarzetten van medicatie niet consequent geregistreerd.

15 februari 2024 : het klaarzetten van medicatie was consequent geregistreerd.

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Weggewerkt.

21 januari 2022 : informatie omtrent medicatie die geplet dient te worden werd niet vermeld bij de bijzonderheden.

12 november 2025 : informatie omtrent pletmedicatie werd vermeld op de medicatiefiches.

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Weggewerkt.

21 september 2023 : één van de drie gecontroleerde medicatiepletters bevatte medicatieresten.

29 april 2026 : de gecontroleerde medicatiepletter was proper.

Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

27 november 2024 : één geneesmiddel was niet identificeerbaar op het moment van toedienen.

29 april 2026 : een steekproef van klaargezette medicatie werd nagekeken. De nagekeken medicatie was identificeerbaar tot op het moment van toedienen.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Weggewerkt.

27 november 2024 : het toedienen van aerosoltherapie aan een bewoner werd twee dagen afgetekend als toegediend, terwijl uit de observaties bleek dat dit niet het geval was.

29 april 2026 : het toedienen van de medicatie werd consequent geregistreerd in de drie nagekeken dossiers.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening) 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Weggewerkt.

21 september 2023 : bij twee van de drie geselecteerde bewoners ontbrak voor medicatie indien nodig het interval voor toediening.

29 april 2026 : op de drie nagekeken medicatiefiche werden alle nodige gegevens m.b.t. de 'medicatie indien nodig' vermeld.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

5 juni 2023 : bij twee bewoners ontbrak voor "medicatie indien nodig" het interval voor toediening.

26 maart 2025 : uit een steekproef bij drie bewoners bleek dat bij elk van hen voor "medicatie indien nodig" alle modaliteiten waren vermeld op de medicatiefiche.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

5 juni 2023 : bij twee bewoners was het toedienen van de avondmedicatie niet geregistreerd op 3 juni 2023.

26 maart 2025 : uit een steekproef bij drie bewoners bleek dat bij elk van hen het toedienen van medicatie consequent was geregistreerd als toegediend tussen 21 en 25 maart 2025.

Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

5 juni 2023 : In een koelkast waar medicatie wordt bewaard, werden 3 doosjes vervallen medicatie aangetroffen met vervaldata november 2022 en twee keer april 2023.

26 maart 2025 : er werd geen vervallen medicatie aangetroffen.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

5 juni 2023 : de gesprekspartner gaf aan dat alle geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid weggegooid worden op de eerste van elke maand. Dit systeem is niet waterdicht.

26 maart 2025 : de voorziening toonde aan dat op geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening de openingsdatum en vervaldatum werd vermeld.

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Weggewerkt.

19 april 2022 : bij één van de twee nagekeken dossiers werd het aantal toegediende eenheden insuline niet consequent geregistreerd.

23 februari 2024 : bij één bewoner stond de registratie van het aantal toegediende eenheden insuline van een andere bewoner vermeld in het dossier.

29 januari 2025 : bij één bewoner met een variabel schema insuline stond het aantal toegediende eenheden insuline geregistreerd.

Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

16 april 2024 : in de medicatiekar op het gelijkvloers werd bij de klaargezette medicatie één medicijn aangetroffen die niet identificeerbaar was.

29 januari 2025 : in de medicatiekar op de tweede verdieping was alle klaargezette medicatie identificeerbaar.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

16 april 2024 : in de medicatiekar op de tweede verdieping bevonden zich twee reeds geopende geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening waarbij het onduidelijk was wanneer deze geopend waren.

29 januari 2025 : in de medicatiekar op de tweede verdieping stond op elk geopend geneesmiddel met beperkte houdbaarheid de vervaldatum vermeld.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening) 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

19 april 2022 : het interval bij de "medicatie indien nodig" werd enkel vermeld bij pijnstillers/paracetamol. Bij medicatie voor constipatie, maaglast of diarree werd er geen interval vermeld.

23 februari 2024 : op de drie nagekeken medicatiefiches waren alle gegevens m.b.t. 'medicatie indien nodig' vermeld.

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

6 juni 2023 : het klaarzetten van de medicatie werd niet consequent geregistreerd in de drie nagekeken dossiers.

20 februari 2026 : in de drie nagekeken dossiers werd het klaarzetten van de medicatie consequent geregistreerd.

Medicatieveiligheid: De klaargezette medicatie stemt niet overeen met de medicatiefiche 23, art. 29, 2°, e.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

6 juni 2023 : bij één bewoner stond een potje met vloeistof klaar terwijl dit niet voor hem bedoeld was.

20 februari 2026 : de klaargezette medicatie stemde overeen met de medicatiefiche voor de drie nagekeken bewoners.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

6 juni 2023 : het systeem om de openingsdata van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen werd niet consequent toegepast.

20 februari 2026 : op elk geneesmiddel met beperkte houdbaarheid na opening kleefde een etiket waarop de openingsdatum zichtbaar was. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

6 juni 2023 : bij één van de drie nagekeken bewoners was voor "medicatie indien nodig' het interval voor toediening niet op de medicatiefiche vermeld.

20 februari 2026 : bij één van de drie nagekeken medicatiefiches ontbrak het interval voor toediening bij één medicijn indien nodig.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

17 maart 2025 : in één van de drie nagekeken dossiers ontbrak bij één 'medicijn indien nodig' de indicatie en het interval voor toediening.

25 augustus 2025 : in de drie nagekeken dossiers werden alle nodige gegevens bij de 'medicatie indien nodig' weergegeven.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

17 maart 2025 : het systeem om een etiket met openings- en houdbaarheidsdatum op geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen, werd niet consequent toegepast. Er werd een geopend flesje oogdruppels aangetroffen waarbij dit etiket niet werd ingevuld.

25 augustus 2025 : er werd aangetoond dat op de geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening een etiket wordt gekleefd met openings- en houdbaarheidsdatum. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

17 maart 2025 : tijdens het nazicht van een steekproef van de medicatie werden drie geneesmiddelen gevonden waarbij de vervaldatum was verstreken (eenmaal januari 2025, tweemaal februari 2025).

25 augustus 2025 : er werd een flesje oogdruppels aangetroffen waarvan de houdbaarheidsdatum was verstreken (17/08/2025).

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Nieuw vastgesteld.

25 augustus 2025 : in één van de drie nagekeken dossiers werd het klaarzetten van de medicatie niet consequent geregistreerd.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Weggewerkt.

2 januari 2020 : in twee dossiers bleek de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening niet vermeld op de medicatiefiche.

12 juni 2025 : uit een steekproef bij drie bewoners bleek dat op de medicatiefiche alle info m.b.t. "medicatie indien nodig" stond vermeld.

Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Weggewerkt.

2 januari 2020 : op de eerste verdieping werd één vervallen geneesmiddel aangetroffen.

12 juni 2025 : er werd geen vervallen medicatie aangetroffen.

Medicatieveiligheid: Er zijn geen richtlijnen i.v.m. de grenswaarden voor de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

2 januari 2020 : er waren geen duidelijke richtlijnen m.b.t. de grenswaarden.

12 juni 2025 : er waren duidelijke richtlijnen m.b.t. grenswaarden.

Medicatieveiligheid: De temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, wordt onvoldoende opgevolgd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

2 januari 2020 : de temperatuur van de koelkast werd niet overal consequent opgevolgd.

12 juni 2025 : een consequente opvolging van de temperatuur werd aangetoond.

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Weggewerkt.

6 december 2024 : in de woonzorgleefplannen werd nergens vermeld bij welke bewoners de medicatie onder toezicht moet worden toegediend.

10 september 2025 : uit een steekproef van drie woonzorgleefplannen bleek dat de bijzonderheden inzake medicatie, i.c. 'onder toezicht', vermeld werden op de medicatiefiches.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Weggewerkt.

Vaststelling : 6/12/2024: de registratie van de medicatie gebeurde niet steeds door diegene die de medicatie toediende.

10 september 2025 : gesprekspartners geven aan dat de richtlijn opnieuw aan de personeelsequipe werd toegelicht en dat nu ook de zorgkundigen aftekenen voor toedienen van medicatie.

Medicatieveiligheid: In geval van medicatiefouten ontbreekt er een centrale registratie met het oog op analyse en verbeteracties

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

6 december 2024 : medicatiefouten werden enkel individueel geregistreerd in het woonzorgleefplan van de desbetreffende bewoner. Een centrale registratie van medicatiefouten in 2024 kon niet worden voorgelegd.

10 september 2025 : het nieuwe gebruikte elektronisch zorgsysteem laat een centrale analyse van medicatiefouten toe.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening) 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Weggewerkt.

24 november 2023 : bij één bewoner was voor "medicatie indien nodig" het interval voor toediening niet vermeld op de medicatiefiche.

10 september 2025 : uit een steekproef van drie medicatiefiches bleek dat de intervaltijd bij 'medicatie indien nodig' consequent werd vermeld.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening) 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

17 mei 2022 : uit een steekproef bij vier bewoners blijkt dat voor 'medicatie indien nodig' de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening niet wordt vermeld.

5 mei 2026 : de drie nagekeken medicatiefiches bevatten de nodige gegevens m.b.t. de medicatie indien nodig.

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

17 mei 2022 : twee van de drie medicatiepletters waren niet proper.

5 mei 2026 : de nagekeken medicatiepletter was proper.

Medicatieveiligheid: De temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, wordt onvoldoende opgevolgd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

17 mei 2022 : bij één van de drie gecontroleerde koelkasten waarin medicatie wordt bewaard, kon een temperatuurregistratie niet aangetoond worden.

5 mei 2026 : de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard, werd dagelijks opgevolgd door de logistieke dienst. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

23 januari 2025 : bij één bewoner was het toedienen van Duovent niet geregistreerd als toegediend op 18 en 21 januari 2025 's middags.

5 mei 2026 : in één van de drie nagekeken dossiers werd het toedienen van de medicatie niet consequent geregistreerd.