Medicatieveiligheid — Evergem

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening) 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Weggewerkt.

2 juni 2021 : bij één op de drie medicatiefiches werd vastgesteld dat "de maximum dosis per 24u" en "het interval voor toediening" niet werd genoteerd.

17 april 2024 : alle nodige informatie werd voorzien op de medicatiefiche.

Medicatieveiligheid: Er zijn geen richtlijnen i.v.m. de grenswaarden voor de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

2 juni 2021 : de gesprekspartner was niet zeker over de op te volgen minima en maxima. Er zijn ook geen schriftelijke afspraken hieromtrent.

17 april 2024 : de voorziening beschikt over schriftelijke richtlijnen i.v.m. de grenswaarden voor de temperatuur van de koelkast.

Medicatieveiligheid: De temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, wordt onvoldoende opgevolgd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

2 juni 2021 : er werd een thermometer voorzien in de koelkast. De opvolging van de temperatuur kon niet worden aangetoond. De gesprekspartner verklaarde dat dit de laatste tijd niet gebeurde en kon ook niet aangeven hoe frequent de temperatuur wordt opgevolgd.

17 april 2024 : de temperatuur werd minstens wekelijks opgevolgd.

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Nieuw vastgesteld.

17 april 2024 : in het woonzorgleefplan werden geen bijzonderheden m.b.t. het toedienen van medicatie genoteerd zoals het ontbreken van toezicht waar dit nodig was alsook het pletten van medicatie waar dit diende te gebeuren.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Weggewerkt.

6 september 2023 : bij twee bewoners waren hier en daar enkele medicamenten die niet zijn afgetekend voor toegediend. Bij deze medicamenten is er geen verklaring voor het niet toedienen terug te vinden in het woonzorgleefplan.

15 april 2024 : bij een bewoner waar medicatie nuchter moet toegediend worden, was dit afgetekend voor toegediend, ook al is de medicatie niet toegediend. Bij een andere bewoner waar Macrogol moest toegediend worden, maar dit niet gebeurde, werd het medicament toch afgetekend voor toegediend.

27 augustus 2024 : bij een bewoner die oogdruppels kreeg toegediend op de kamer vóór 8u, werd het toedienen hiervan niet afgetekend door de betrokken medewerker. Voor de medewerker die de ochtendmedicatie van 8u toediende in de leefgroep was het hierdoor niet duidelijk of de oogdruppels al dan niet werden toegediend. Het toedienen van de oogdruppels werd afgetekend door de medewerker die de medicatie van 8u toediende.

28 augustus 2025 : bij drie van de drie nagekeken woonzorgleefplannen was voor de nagekeken periode van vier dagen de medicatie afgetekend voor toediening.

Medicatieveiligheid: Medicatie wordt niet op naam van de bewoner bewaard

BVR 28/06/2019 bijlage 11, art. 23.

Nieuw vastgesteld.

28 augustus 2025 : in een medicatiekar werd een ongeopend medicijn Haldol aangetroffen. Op het medicijn stond niet genoteerd voor welke bewoner het medicijn was.

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Niet weggewerkt.

21 juni 2023 : het aantal toe te dienen eenheden insuline is niet altijd consequent geregistreerd.

15 april 2024 : in de registratie van het aantal toegediende eenheden insuline in het woonzorgleefplan wordt bij een toediening van het basis aantal eenheden insuline, dit aantal vermeld. Hierbij wordt in een kolom 'Opmerking' tevens vermeld 'Geen insuline toegediend'. Dergelijke registratie is niet eenduidig en kan leiden tot verwarring.

27 augustus 2024 : er zijn geen tegenindicaties vastgesteld.

Medicatieveiligheid: De klaargezette medicatie stemt niet overeen met de medicatiefiche 23, art. 29, 2°, e.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

21 juni 2023 : bij één bewoner werd de avondmedicatie (20u) van de dag na het inspectiebezoek toegediend en bleef de middagmedicatie van de dag van het inspectiebezoek in de medicatiekast zitten.

6 september 2023 : bij twee van de tien bewoners is een medicatiefout vastgesteld.

15 april 2024 : bij één bewoner, die volgens de medicatiefiche één placebo pil dient te krijgen, werden er zowel voor de ochtend als de avond twee pillen klaargezet. Bij de overige zeven bewoners werd de medicatie correct klaargezet.

27 augustus 2024 : er zijn geen tegenindicaties vastgesteld. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

21 maart 2023 : bij een bewoner waarvan de medicatie diende geplet te worden, werd dit niet vermeld in het woonzorgleefplan als aandachtspunt/bijzonderheden.

15 oktober 2024 : er werden geen tegenindicaties vastgesteld inzake het vermelden van aandachtspunten/bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie.

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

21 maart 2023 : bij één bewoner die Bactrim moest nemen, ontbrak dit in de klaargezette medicatie, maar was dit toch afgetekend voor klaargezet.

15 oktober 2024 : het klaarzetten van de medicatie werd consequent geregistreerd.

Medicatieveiligheid: De klaargezette medicatie stemt niet overeen met de medicatiefiche 23, art. 29, 2°, e.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

21 maart 2023 : bij één bewoner die Bactrim moest nemen, ontbrak dit in de klaargezette medicatie  en was dit ook niet in voorraad.

15 oktober 2024 : de klaargezette medicatie van drie bij steekproef uitgekozen bewoners bleek overeen te stemmen met de medicatiefiche. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: De informatie over de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie kan op het moment van het toedienen van de medicatie niet geconsulteerd worden 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art.

Niet weggewerkt.

21 maart 2023 : de medicatiefiches en woonzorgleefplan konden enkel geconsulteerd worden op een computer in de verpleegpost.

15 oktober 2024 : de plannen om te werken met apps en tablets zijn nog niet kunnen worden uitgevoerd. Dit zou in het voorjaar 2025 gebeuren, aldus de gesprekspartner.

Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

28 april 2023 : in de voorraad van één van de drie bewoners werd één vervallen medicament aangetroffen.

12 maart 2024 : er werd geen vervallen medicatie aangetroffen in de voorraad van bij drie bewoners. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

28 april 2023 : er zitten meerdere hiaten in het aftekenen van het klaarzetten van de medicatie.

12 maart 2024 : er zitten kleinere hiaten in het aftekenen van het klaarzetten van de medicatie.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

28 april 2023 : er zitten meerdere hiaten in het aftekenen van het toedienen van de medicatie bij de drie bewoners.

12 maart 2024 : er zitten viertal hiaten in het aftekenen van het toedienen van de medicatie drie 3 bij steekproef uitgekozen data bij drie bewoners.. In het woonzorgleefplan is geen verklaring terug te vinden voor het niet aftekenen.

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Niet weggewerkt.

28 april 2023 : er zitten hiaten in het noteren van het aantal toegediende eenheden insuline.

12 maart 2024 : er zitten een tiental hiaten in het noteren van het aantal toegediende eenheden insuline over 10 dagen in februari 2024.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

26 januari 2023 : volgens de gesprekspartner worden elke eerste dag van de maand de oogdruppels vervangen en wordt de datum vermeld op het flesje. Er werd een flesje oogdruppels met openingsdatum 01/12/2022 gevonden waarvan gesprekspartner opmerkte dat dit niet meer in omloop had mogen zijn.

28 oktober 2024 : dezelfde werkwijze werd gehanteerd. Er werd geen medicatie aangetroffen die verstreken was.

Medicatieveiligheid: Er zijn geen richtlijnen i.v.m. de grenswaarden voor de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

26 januari 2023 : het was voor personeelsleden niet duidelijk wat de grenswaarden waren van de temperatuur van dezekoelkasten en welke actie ze moesten ondernemen wanneer ze afwijkende temperaturen vaststelden.

28 oktober 2024 : de richtlijnen i.v.m. de grenswaarden voor de temperatuur van de koelkast waarin medicatie werd bewaard, werden voorgelegd.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

26 januari 2023 : m.u.v. het interval tussen de verschillende toedieningsmomenten, staan alle elementen op demedicatiefiches 'voor de medicatie indien nodig' bij drie van de drie gecontroleerde medicatiefiches.

28 oktober 2024 : bij drie van de drie bewoners waar de medicatie werd gecontroleerd bleken de instructies voor 'medicatie indien nodig' op de medicatiefiche steeds volledig te zijn.

Medicatieveiligheid: De temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, wordt onvoldoende opgevolgd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

26 januari 2023 : de temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard werd op het gelijkvloers werd dagelijks geregistreerd. Deze registratie vertoonde hiaten op de tweede verdieping.

28 oktober 2024 : de registratie van de temperatuur van de koelkast op het gelijkvloers waar koel te bewaren medicatie werd bewaard, gebeurde consequent. Dit was de enige gecontroleerde koelkast. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

17 oktober 2023 : niet op alle medicatiefiches werd de nodige informatie vermeld bij 'medicatie indien nodig'.

15 april 2025 : drie medicatiefiches werden nagekeken. Op alle drie werd voor alle 'medicatie indien nodig' de nodige informatie vermeld.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°,

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

17 oktober 2023 : niet alle prestaties inzake het toedienen van de medicatie werden geregistreerd.

15 april 2025 : voor drie bewoners werden de registraties voor toedienen van de medicatie nagekeken voor drie dagen. Er werd vastgesteld dat het aftekenen consequent gebeurde.

Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23

Niet weggewerkt.

17 oktober 2023 : er werd losse medicatie aangetroffen in een medicatiecassette, identificatie was niet meer mogelijk.

15 april 2025 : tijdens huidige inspectie werd toegelicht en geïllustreerd dat men niet meer met medicatiecassettes werkt doch dat de medicatie nu op rollen toekomt waardoor deze medicatie identificeerbaar blijft tot op het moment van toedienen. Vastgesteld werd dat ook de restmedicatie die in huis wordt klaargezet in de blister werd bewaard.

Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

17 oktober 2023 : er werd vervallen medicatie aangetroffen in de koelkast afdeling Zonnestraat.

15 april 2025 : er werd geen vervallen medicatie aangetroffen.

Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

4 mei 2023 : bij twee medicamenten die uit de blister werden gehaald, was geen briefje met vermelding van welke medicatie in het potje zit voorzien en kon men de medicatie zo niet meer identificeren.

9 januari 2024 : bij drie medicamenten die uit de blister werden gehaald, was geen briefje met vermelding van de medicatie die in het potje zit voorzien, waardoor de medicatie niet meer kon geïdentificeerd worden.

17 juni 2025 : de nagekeken klaargezette medicatie was identificeerbaar.

Medicatieveiligheid: /Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent / geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Niet weggewerkt.

4 mei 2023 : bij de toegediende eenheden insuline voor één bewoner met een variabel bijspuitschema, werd het totaal aantal toegediende eenheden niet steeds genoteerd.

9 januari 2024 : de toegediende eenheden insuline voor één bewoner met een variabel bijspuitschema bleek correct te zijn uitgevoerd. De toegediende eenheden werden ook steeds geregistreerd.

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

4 mei 2023 : de gecontroleerde medicatiepletter bevatte medicatieresten.

9 januari 2024 : de gecontroleerde medicatiepletter bevatte geen medicatieresten.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

4 mei 2023 : bij één van de vier gecontroleerde flacons oogdruppels was de openingsdatum niet vermeld. o Vaststelling 09/01/2024: bij drie van de drie geopende flacons oogdruppels was de openingsdatum vermeld. De flacons worden de 25 ste van de maand collectief vernieuwd. Niet weggewerkt