Medicatieveiligheid — Mechelen

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Nieuw vastgesteld.

16 november 2023 : bij de twee getoonde dossiers met patiënten met variabel schema insuline werd maar zeer sporadisch de toegediende dosis genoteerd. In het algemeen ontbrak dit.

Medicatieveiligheid: De temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, wordt onvoldoende opgevolgd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Nieuw vastgesteld.

16 november 2023 : ondanks de aanwezigheid van een formulier met invulvakken van voor het registreren van de dagelijkse temperatuur en het aanwezig zijn van instructies hierrond, was dit niet ingevuld voor de laatste week, zowel voor de koelkast van het eerste als de koelkast in de verpleegpost van de tweede verdieping.

Medicatieveiligheid: De klaargezette medicatie stemt niet overeen met de medicatiefiche 23, art. 29, 2°, e.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Nieuw vastgesteld.

16 november 2023 : voor één van de drie gecontroleerde bewoners stemde de klaargezette medicatie niet overeen met de medicatiefiche. Nieuw vastgesteld(e) aandachtspunt(en) Er werden geen nieuwe aandachtspunten vastgesteld.

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Weggewerkt.

18 mei 2022 : twee medicatiepletters en één medicatiesnijder bevatten medicatieresten.

3 september 2025 : de twee gecontroleerde medicatiepletters bevatten geen medicatieresten.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Nieuw vastgesteld.

3 september 2025 : op de medicatiefiche ontbrak voor één medicijn indien nodig het interval voor toediening.

Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Nieuw vastgesteld.

3 september 2025 : bij één bewoner was twee keer één klaargezet medicijn in de vorm van een magistrale bereiding niet herkenbaar.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening) 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

bestaand.

Medicatieveiligheid: Vaststellingen 26/05/2023: op één medicatiefiche werd voor medicatie indien nodig geen interval voor toediening vermeld.

bestaand.

Medicatieveiligheid: Vaststellingen 06/12/2023: op twee van de drie gecontroleerde medicatiefiches werd voor de 'medicatie indien nodig' de indicatie voor het toedienen van het geneesmiddel niet vermeld.

bestaand.

Medicatieveiligheid: Vaststellingen 05/02/2024: de remediëring van deze inbreuk werd niet nagegaan.

bestaand.

Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

17 februari 2023 : de medicatie die door de voorziening wordt klaargezet, was niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen.

28 november 2024 : niet alle medicatie (medicatie door de voorziening klaar te zetten) was identificeerbaar tot op het moment van toedienen.

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Nieuw vastgesteld.

28 november 2024 : de bijzonderheden zoals 'pletten en medicatie toedienen onder toezicht' ontbraken in het woonzorgleefplan.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Nieuw vastgesteld.

28 november 2024 : op één van de drie gecontroleerde medicatiefiches ontbrak het interval voor toediening van de medicatie 'indien nodig'.

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Nieuw vastgesteld.

28 november 2024 : het totaal aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema werd niet consequent geregistreerd.

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Weggewerkt.

7 februari 2023 : Medicatie die nuchter genomen moet worden, wordt door de nachtverpleegkundige in een bakje ‘nuchter’ op de medicatiekar gezet zodat het personeel van de vroegdienst dit voor de ochtendzorg/voor het ontbijt bedeelt, maar dit stond niet in het woonzorgleefplan.

7 februari 2025 : In het woonzorgleefplan stonden de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van medicatie vermeld.

Medicatieveiligheid: De temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, wordt onvoldoende opgevolgd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

7 februari 2023 : Op de tweede verdieping werd de temperatuur van de koelkast waar medicatie in bewaard wordt onvoldoende opgevolgd.

7 februari 2025 : In de twee verpleegposten werd temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, opgevolgd.

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

25 april 2024 : de medicatiepletter op afdeling Blauwe Lis bevatte medicatieresten.

4 mei 2026 : drie medicatiepletters op afdeling Blauwe Lis bevatten medicatieresten.

Medicatieveiligheid: Men beschikt niet over een medisch attest voor bewoners die zelf hun medicatie beheren - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23 en art. 30, 2°, d.

Niet weggewerkt.

25 april 2024 : bij een bewoner met medicatie in eigen beheer kon er geen medisch attest worden voorgelegd.

4 mei 2026 : bij twee bewoners met medicatie in eigen beheer, stond dit in het woonzorgleefplan vermeld maar ontbrak een medisch attest.

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening) 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Weggewerkt.

30 juli 2021 : bij drie van de vijf gecontroleerde medicatiefiches ontbraken er gegevens omtrent medicatie indien nodig.

25 april 2024 : bij de drie gecontroleerde medicatiefiches was de informatie omtrent 'medicatie indien nodig' aanwezig.

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Weggewerkt.

30 juli 2021 : er waren hiaten in de registratie van het klaarzetten van de medicatie.

25 april 2024 : in de drie gecontroleerde dossiers werd het klaarzetten van de medicatie geregistreerd.

Medicatieveiligheid: De informatie over de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie kan op het moment van het toedienen van de medicatie niet geconsulteerd worden 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art.

Niet weggewerkt.

20 maart 2025 : de informatie over de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie kon op het moment van toedienen niet geconsulteerd worden.

26 september 2025 : de informatie over de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie kon op het moment van toedienen geconsulteerd worden. De informatie stond in het woonzorgleefplan en op de medicatiefiche als aandachtspunt.

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

20 maart 2025 : het klaarzetten van de medicatie werd in twee van de drie gecontroleerde medicatiefiches niet consequent geregistreerd.

26 september 2025 : het klaarzetten van de medicatie werd in drie van de drie gecontroleerde medicatiefiches consequent geregistreerd.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

20 maart 2025 : men hanteerde niet voor alle geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening een systeem om de openingsdatum op te volgen.

26 september 2025 : men hanteerde voor de gecontroleerde geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening een systeem om de openingsdatum op te volgen. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Niet weggewerkt.

20 maart 2025 : op zes van de zeven gecontroleerde dagen werd niet steeds genoteerd hoeveel eenheden insuline werd toegediend bij één bewoner.

26 september 2025 : bij één bewoner met een variabel insulineschema werd nagegaan of het aantal toegediende eenheden insuline gedurende de laatste zeven dagen voorafgaand aan het inspectiebezoek consequent werd geregistreerd. In één woonzorgleefplan ontbrak op drie van deze dagen één of meerdere keren een registratie van het aantal toegediende eenheden.

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Weggewerkt.

4 maart 2026 : de medicatiepletter bevatte medicatieresten.

12 juni 2026 : de gecontroleerde medicatiepletter vertoonde sporen van medicatie.

3 augustus 2026 : de gecontroleerde medicatiepletter vertoonde geen sporen van medicatie.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Nieuw vastgesteld.

3 augustus 2026 : in één van de drie gecontroleerde medicatiefiches werd vastgesteld dat één medicijn stond geregistreerd als toegediend, terwijl de bewoner dit geweigerd had.

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

4 maart 2026 : voor één bewoner waarvoor op 04/03/2026 druppelmedicatie diende te worden klaargezet, stond in de registratie vermeld dat deze reeds was klaargezet, terwijl dit in werkelijkheid nog niet was gebeurd. Voor twee andere bewoners werd dit wel correct geregistreerd.

12 juni 2026 : in de drie gecontroleerde medicatiefiches werd vastgesteld dat het klaarzetten van de medicatie consequent werd geregistreerd.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

11 maart 2025 : in de drie gecontroleerde medicatiefiches werd vastgesteld dat de medicatie niet consequent werd geregistreerd.

11 maart 2025 : in de drie gecontroleerde medicatiefiches werd vastgesteld dat de medicatie niet consequent werd geregistreerd.

22 augustus 2025 : in een steekproef van drie medicatiefiches werd nagegaan of de medicatie op 17 en 18 augustus 2025 consequent geregistreerd werd. Op 18 augustus 2025 was de toediening van de avondmedicatie bij geen van de bewoners geregistreerd.

4 maart 2026 : in een steekproef van drie medicatiefiches werd vastgesteld dat op 2/3/2026 niet alle avondmedicatie voor één bewoner werd geregistreerd als toegediend. Voor één bewoner werden oogdruppels geregistreerd als toegediend op 4/3/2026 , terwijl deze niet waren toegediend.