Medicatieveiligheid — Tongeren-Borgloon

Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

19 september 2025 : er werd één geneesmiddel aangetroffen dat vervallen was sinds juli 2025.

22 juni 2026 : er werd geen vervallen medicatie aangetroffen.

Medicatieveiligheid: In geval van medicatiefouten ontbreekt er een individuele registratie in het woonzorgleefplan van de betrokken bewoner

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

9 maart 2026 : bij medicatiefouten (zoals het geven van medicatie aan een verkeerde bewoner), werd volgens de gesprekspartners een verslag geschreven dat ondertekend werd door de huisarts. Dit kon op het moment van inspectie niet voorgelegd worden. Verder werden andere medicatiefouten niet individueel geregistreerd aldus gesprekspartners.

22 juni 2026 : de gesprekspartners verklaarden recent te zijn gestart met het registreren van medicijnincidenten. Er werden in juni 2026 twee medicijnincidenten individueel geregistreerd in het woonzorgleefplan van de betrokken bewoner.

Medicatieveiligheid: Er is geen procedure medicatiefouten

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

9 maart 2026 : de voorziening beschikte niet over een procedure medicatiefouten.

22 juni 2026 : de voorziening kon een procedure inzake medicatiefouten voorleggen.

Medicatieveiligheid: In geval van medicatiefouten ontbreekt er een centrale registratie met het oog op analyse en verbeteracties

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

9 maart 2026 : bij medicatiefouten werd, volgens gesprekspartners, niet centraal geregistreerd met het oog op analyses en verbeteracties.

22 juni 2026 : de gesprekspartners verklaarden te zijn gestart met het centraal registreren van medicijnincidenten. Dit werd aangetoond aan de hand van twee registraties in juni 2026. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Nieuw vastgesteld.

11 juni 2026 : tijdens het inspectiebezoek werd vastgesteld dat er binnen de referentieperiode sporadisch hiaten aanwezig waren in de registraties voor het toedienen van medicatie in twee van de drie gecontroleerde woonzorgleefplannen (vb. 3, 4 en 5 juni 2026), zonder hiervoor een reden te noteren.

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Weggewerkt.

25 november 2022 : medicatie die nuchter toegediend hoort te worden (zoals L- thyroxine en Pantoprazole), wordt niet als dusdanig omschreven op de medicatiefiche.

25 juli 2024 : voor drie van de drie gecontroleerde medicatiefiches werden de bijzonderheden m.b.t. medicatie gespecifieerd (nuchter toedienen).

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Weggewerkt.

25 november 2022 : het toedienen van de medicatie werd niet consequent geregistreerd.

25 juli 2024 : het toedienen van de medicatie werd consequent geregistreerd op o.a. 21/07/2024, 22/07/2024 en 23/07/2024.

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Weggewerkt.

25 november 2022 : de gecontroleerde medicatiepletter bevatte medicatieresten.

25 juli 2024 : de gecontroleerde medicatiepletter was proper.

Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Weggewerkt.

3 december 2024 : voor twee van de drie geconsulteerde woonzorgleefplannen waren er hiaten bij het klaarzetten van de medicatie. De gesprekspartners verklaarden dat de oorzaak lag bij een bug in het systeem wanneer er sprake is van gewijzigde medicatie.

24 september 2025 : voor drie van de drie geconsulteerde woonzorgleefplannen werd het klaarzetten van de medicatie consequent geregistreerd.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Weggewerkt.

18 juni 2024 : in de drie nagekeken woonzorgleefplannen zijn er hiaten voor het registreren van het toedienen van de medicatie.

4 september 2024 : op 03/09/2024 werd het toedienen van de medicatie niet consequent geregistreerd.

3 december 2024 : voor één van de drie nagekeken woonzorgleefplannen werd het toedienen van medicatie niet consequent geregistreerd.

24 september 2025 : voor drie van de drie geconsulteerde woonzorgleefplannen werd het toedienen van medicatie consequent geregistreerd.

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Weggewerkt.

26 oktober 2023 : men noteerde enkel de gemeten glycemiewaarden, de toegediende eenheden insuline bij een variabel schema werden niet standaard genoteerd.

18 juni 2024 : voor een bewoner met een variabel schema voor insuline waren er in de afgelopen 30 dagen hiaten in de registratie van de glycemiewaarden en de toegediende eenheden insuline. Van 18/05/2024 tot en met 22/05/2024 waren er geen registraties van glycemiewaarden en toegediende eenheden insuline voor de bewoner.

4 september 2024 : het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema werd niet geregistreerd op 03/09/2024 ('s middags).

3 december 2024 : het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema werd voor drie van de drie gecontroleerde bewoners niet consequent geregistreerd, verspreid over verschillende toedieningsmomenten.

Medicatieveiligheid: De temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, wordt onvoldoende opgevolgd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

26 oktober 2023 : er kon niet aangetoond worden dat de temperatuur van de koelkast (waarin de medicatie wordt bewaard) werd opgevolgd.

4 september 2024 : voor de maand september '24 werd de temperatuur van de koelkast waarin de medicatie bewaard wordt opgevolgd. De maand augustus '24 kon niet voorgelegd worden.

3 december 2024 : er waren verschillende hiaten bij het opvolgen van de temperatuur van de medicatiekoelkast voor de maand november '24.

24 september 2025 : in de drie bezochte verpleegposten was een medicatiekoelkast aanwezig waarbij werd aangetoond dat de temperatuur voldoende werd opgevolgd.

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Weggewerkt.

21 november 2023 : er werden twee medicatiepletters gecontroleerd, beiden bevatten medicatieresten.

18 september 2024 : één van de twee gecontroleerde medicatiepletters was bevatte medicatieresten.

27 april 2026 : er werden twee medicatiepletters gecontroleerd, beiden bevatten geen medicatieresten.

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Niet weggewerkt.

20 februari 2023 : het pletten van medicatie (bij bewoners waar dit van toepassing was) stond niet omschreven op de medicatiefiche.

21 november 2023 : L-thyroxine stond op één medicatiefiche om 8u genoteerd en niet om 7u (bij de andere medicatie die nuchter ingenomen dient te worden).

18 september 2024 : voor vier van de vier gecontroleerde woonzorgleefplannen werden de bijzonderheden m.b.t. het nuchter toedienen van medicatie genoteerd. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

21 november 2023 : er werden twee medicatiepletters gecontroleerd, beiden bevatten medicatieresten.

18 september 2024 : één van de twee gecontroleerde medicatiepletters was bevatte medicatieresten.

Medicatieveiligheid: De klaargezette medicatie stemt niet overeen met de medicatiefiche 23, art. 29, 2°, e.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

20 februari 2023 : er werden drie medicatiefiches vergeleken met de klaargezette medicatie. Voor één bewoner bleek dat de Dafalgan Forte was klaargezet om 17u; terwijl volgens de medicatiefiche de bewoner de medicatie om 11u30 moest innemen.

21 november 2023 : deze inbreuk werd weggewerkt. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

23 augustus 2023 : men hanteerde geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen (oogdruppels).

18 juli 2024 : op de geconsulteerde flacons oogdruppels stond een openingsdatum genoteerd.

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

4 januari 2024 : de registratie m.b.t. het toedienen van de medicatie vertoonde hiaten op 29/12/2023 en 30/12/2023.

30 april 2026 : de registratie m.b.t. het toedienen van de medicatie vertoonde geen hiaten bij drie van de drie gecontroleerde medicatiefiches.

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

3 juli 2019 : een medicatiepletter bevatte medicatieresten.

4 januari 2024 : twee van de twee nagekeken medicatiepletters bevatten medicatieresten.

30 april 2026 : twee van de twee nagekeken medicatiepletters bevatten geen medicatieresten. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening) 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

4 januari 2024 : op drie van de drie nagekeken medicatiefiches was het interval voor toediening niet vermeld. Op twee van de drie nagekeken medicatiefiches ontbrak bij verschillende geneesmiddelen informatie over de indicatie, de dosis en/of de maximum dosis per 24 uur.

30 april 2026 : op twee van de vier nagekeken medicatiefiches was het interval voor toediening niet vermeld. (vb. Haldol)

Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Niet weggewerkt.

4 januari 2024 : er werd vervallen medicatie (Enteroflora) aangetroffen in de medicatiekast in de verpleegpost op de afdeling Ambiorix.

30 april 2026 : wanneer medicatie niet werd gegeven werd het zakje van de apotheek met de niet gegeven medicatie bewaard, maar hierop was geen vervaldatum genoteerd, waardoor niet kon worden nagegaan of het geneesmiddel al dan niet vervallen was. Er werd een losse Dafalgan in de blister, uit de originele doos, zonder duidelijke vervaldatum gevonden in de voorraad voor een bewoner.