Inspectie van 7 februari 2025 — Woonzorgcentrum
Volledig verslag (PDF, Zorginspectie) · verslagnummer ZI-2025-00371
Oproepsysteem: Niet overal in de gemeenschappelijke toiletten en bij het toilet in de gemeenschappelijke badkamers is een permanent oproepsysteem voorzien dat gemakkelijk bereikbaar is voor de bewoner - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51,20°.
Niet weggewerkt.
7 maart 2023 : op afdeling De Sterre is het oproepsysteem niet makkelijk bereikbaar vanaf het toilet in de gemeenschappelijke badkamer. Hetzelfde geldt voor de gemeenschappelijke toiletten van afdelingen De Regenboog.
5 februari 2025 : het oproepsysteem werd dichter bij het toilet geplaatst in de gemeenschappelijke badkamer van afdeling De Sterre en het gemeenschappelijk toilet van afdeling De Regenboog. Er werd vastgesteld dat het oproepsysteem tevens niet makkelijk bereikbaar was, zittend op het toilet, voor het gemeenschappelijk toilet gelegen op afdeling De Sterre.
Handhygiëne In De Praktijk: Niet alle medewerkers passen de algemeen geldende basisvoorschriften inzake handhygiëne in de praktijk toe
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23 en art. 26, 1ste lid, 8° en 2de lid.
Weggewerkt.
7 maart 2023 : één medewerker droeg een ring.
5 februari 2025 : de geobserveerde medewerkers hielden zich aan de algemeen geldende basisvoorschriften inzake handhygiëne.
Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.
Niet weggewerkt.
7 maart 2023 : medicatie die nuchter gegeven dient te worden staat niet als dusdanig omschreven (zoals L-thyroxine en Pantaprazole).
5 februari 2025 : in drie van de drie geconsulteerde woonzorgleefplannen (medicatiefiches) werden de bijzonderheden m.b.t. het nuchter toedienen van medicatie beschreven.
Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
7 maart 2023 : er werd niet consequent een datum op geneesmiddelen met een beperkte houdbaarheid (oogdruppels) genoteerd.
5 februari 2025 : de voorziening had een systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen en paste dit (voor de gecontroleerde oogdruppels) consequent toe.
Medicatieveiligheid: In geval van medicatiefouten ontbreekt er een centrale registratie met het oog op analyse en verbeteracties
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
7 maart 2023 : de gesprekspartners verklaarden dat wanneer de medicatiefout enkel betrekking heeft op de bewoner er geen centrale registratie wordt verwacht.
5 februari 2025 : de gesprekspartners toonden aan dat medicatiefouten centraal geregistreerd werden. Niet weggewerkt
Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.
Niet weggewerkt.
7 maart 2023 : op vier van de vier gecontroleerde medicatiefiches ontbrak telkens het interval voor toediening.
5 februari 2025 : op één van de drie geconsulteerde medicatiefiches ontbrak het interval voor toediening.
Woonzorgleefplan: Het woonzorgleefplan bevat geen informatie m.b.t. de medische voorgeschiedenis, huidige diagnose en allergieën
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 3°.
Niet weggewerkt.
7 maart 2023 : één van de vier gecontroleerde woonzorgleefplannen bevatte geen informatie m.b.t. de medische anamnese.
5 februari 2025 : voor één van de drie geconsulteerde woonzorgleefplannen werd de medische voorgeschiedenis en huidige diagnose niet opgenomen.
Woonzorgleefplan: Het uitvoeren van de instructies op het zorg- en ondersteuningsplan wordt niet consequent geregistreerd
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30 en art 29, 2°.
Niet weggewerkt.
7 maart 2023 : de instructies op het zorg- en ondersteuningsplan worden niet consequent geregistreerd (afgetekend). Er waren hiaten voor verschillende zorgmomenten op 03/03/2023, 05/03/2023 en 06/03/2023.
5 februari 2025 : de instructies op het zorg- en ondersteuningsplan werden, voor drie van de drie geconsulteerde woonzorgleefplannen, niet consequent geregistreerd op 02/02/2025, 03/02/2025 en 04/02/2025 voor verschillende zorgmomenten.
Woonzorgleefplan: De waarden van de parameters, worden niet volgens de instructies van de arts geregistreerd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30 en art. 29, 2°.
Niet weggewerkt.
7 maart 2023 : het registreren van het meten van de bloeddruk (volgens instructie van de arts) gebeurde niet consequent.
5 februari 2025 : voor één van de drie geconsulteerde woonzorgleefplannen werden de parameters (op te volgen op instructie van de arts) niet consequent geregistreerd. Het registreren na het meten van glycemie gebeurde niet consequent op o.a. 01/02/2025 ('s middags) en 03/02/2025 (voormiddag).
Woonzorgleefplan: Het is aan te bevelen om de arts te betrekken bij de beslissing m.b.t. de fysieke vrijheidsbeperkende maatregelen.
Nieuw vastgesteld.
7 maart 2023 : voor drie van de drie bewoners waarbij minstens één fysieke vrijheidbeperkte maatregel van toepassing was, kon niet aangetoond worden dat de arts werd betrokken bij de beslissing.
5 februari 2025 : voor twee van de drie bewoners waarbij minstens één fysieke vrijheidbepekrete maatregel van toepassing was, kon men niet aantonen dat de arts betrokken werd bij de beslissing. Wondzorg
Woonzorgleefplan: De evolutie van de wonde kan onvoldoende afgeleid worden uit de observaties in het woonzorgleefplan
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°, h.
Niet weggewerkt.
7 maart 2023 : voor één van de drie gecontroleerde wondzorgfiches werd de evolutie van de wonde onvoldoende opgevolgd. Zo vond er tussen 22/02/2023 en 03/03/2023 geen observatie plaats. Er wordt minstens wekelijks een observatie verwacht waaruit de evolutie van de wonde af te leiden is.
5 februari 2025 : ondanks een wekelijks pop-up scherm op donderdag, met een herinnering aan een foto van de wondzorg, was voor twee van de drie geconsulteerde wondzorgen de evolutie van de wonde onvoldoende afleidbaar uit de observaties in het woonzorgleefplan. Voor één bewoner was er geen notitie of foto raadpleegbaar tussen 31/12/2024 en 16/01/2025 en voor een andere bewoner werd er betreffende de evolutie van de wondzorg geen informatie genoteerd/geüpload tussen 23/12/2024 en 15/01/2025.
Bijkomende Vaststellingen M.B.T. De Zorgpraktijk: Men kan niet aantonen dat zorginstructies altijd in de praktijk worden uitgevoerd bijlage 11, art. 29, 2° en 3°.
BVR 28/06/2019,
Weggewerkt.
7 maart 2023 : er werd insuline toegediend aan een bewoner zonder geschiedenis van diabetes. De medicatie was bedoeld voor een andere bewoner.
5 februari 2025 : de gesprekspartners verklaarden dat er geen gelijkaardig voorval meer plaatsvond in de voorziening. Daarnaast werd er gekaderd dat alle medicijnincidenten met het zorgpersoneel besproken worden.
Bejegening: De privacy van de bewoners wordt onvoldoende gerespecteerd art. 31, 2de lid, 2°, art. 51, 1°, 2° en 4°, art. 54, 4de lid (WZC na 2017).
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23,
Weggewerkt.
7 maart 2023 : op afdeling De Regenboog lag een lijst (op de wondzorgkar) met namen met daarop de gewichten van de bewoners genoteerd. Er was geen personeelslid in de nabije omgeving.
5 februari 2025 : tijdens de rondgang werd vastgesteld dat de privacy van de bewoners werd gerespecteerd.
Bewonerskamers: Aan de bewoner wordt niet altijd, binnen handbereik en in een gemakkelijk te hanteren recipiënt, drinkbaar water ter beschikking gesteld
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 32, 6°.
Niet weggewerkt.
7 maart 2023 : tijdens de rondgang werd vastgesteld dat er een bewoner die niet mobiel was geen drinkbaar water binnen handbereik had.
5 februari 2025 : tijdens de rondgang werd vastgesteld dat minder mobiele bewoners drinkbaar water binnen handbereik hadden. Niet weggewerkt
Bewonerskamers: De bewoner kan niet steeds beschikken over een aangepast oproepsysteem dat bereikbaar is vanuit het bed en vanuit de zetel
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51, 20°.
Niet weggewerkt.
7 maart 2023 : op één bewonerskamer van afdeling De Regenboog bleek het oproepsysteem ontkoppeld. Dit stond niet in het woonzorgdossier en er kon ook geen reden gegeven worden door de gesprekspartners. Voor een andere, niet mobiele bewoner, werd op afdeling De Sterre het oproepsysteem niet in nabijheid van de bewoner gebracht.
5 februari 2025 : op één bewonerskamer van afdeling De Regenboog (beveiligde afdeling) was er geen verlengsnoer voor het oproepsysteem aanwezig. De bewoner zou, volgens de gesprekspartners, nog in de mogelijkheid zijn om dit te bedienen. Er werd geen reden genoteerd in het woonzorgleefplan. Voor een andere bewoner, waarbij de beloproep werd vervangen door een bewegingssensor, werd dit verduidelijkt in het woonzorgleefplan van de bewoner. Tijdens de rondgang werd vastgesteld dat het oproepsysteem in nabijheid werd gebracht van minder mobiele bewoners.
Verwarming, Verlichting En Onderhoud: Het structurele onderhoud is onvoldoende b.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51, 10°, 11° en art. 29, 1°,
Weggewerkt.
7 maart 2023 : in de eet- en zitruimte van afdeling De Regenboog was het afdekplaatje van het stopcontact verdwenen. Ook het afdekplaatje van de lichtknop in de gang, aan de eet-en zitruimte, ontbrak. In dezelfde gang bleek het behangpapier los te hangen.
5 februari 2025 : in de eet- en zitruimte en op de gang van afdeling Regenboog werden afdekplaatjes geplaatst.
Veiligheid: Men neemt onvoldoende maatregelen om de veiligheid van de bewoners te garanderen: medicatie en verzorgingsproducten worden niet veilig bewaard
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23 en art. 51, 4°.
Weggewerkt.
7 maart 2023 : de medicatiekar op afdeling De Sterre bleek niet op slot. Deze stond in de keuken, aanleunend aan de eet-en zitruimte. Deze keuken/berging was evenzeer niet afgesloten. In een bewonerskamer van afdeling De Regenboog (beveiligde afdeling) stond mondspoelmiddel op de wastafel. Op de verpakking stond uitdrukkelijk dat dit niet doorgeslikt mag worden. In de gang van afdeling De Regenboog werd de wondzorgkar onbeheerd en niet afgesloten achtergelaten.
5 februari 2025 : tijdens de rondgang werd vastgesteld dat de voorziening voldoende maatregelen neemt om de veiligheid van bewoners te garanderen. De medicatiekar en verzorgingskar waren slotvast. Er werden geen medicatie en/of verzorgingsproducten aangetroffen in de bewonerskamers van de beveiligde afdeling.
Kwaliteitshandboek: Het kwaliteitshandboek bevat niet alle verplichte elementen Volgend element ontbreekt: de procedure voor het geneesmiddelenmanagement.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 25
Weggewerkt.
7 maart 2023 : de medicatieprocedure werd niet toegepast in de praktijk. De verantwoordelijken (hoofdverpleegkundigen, campusverantwoordelijke en directeur) werden niet door de zorgmedewerker op de hoogte gebracht van een medicijnincident. Dit gebeurde via de familie.
5 februari 2025 : doordat bij de medicijnincidenten die plaatsvonden in 2024 centraal en individueel geregistreerd werd, werden verantwoordelijken (via het systeem) automatisch op de hoogte gebracht. Men toonde aan dat de medicatieprocedure werd toegepast in de praktijk.