Inspectie van 17 december 2024 — Woonzorgcentrum
Volledig verslag (PDF, Zorginspectie) · verslagnummer ZI-2024-04233
Leuningen En Handgrepen: Niet overal in de gangen werden aan beide zijden leuningen aangebracht art. 51, 18°.
BVR 28/06/2019, bijlage 11,
Nieuw vastgesteld.
11 december 2024 : in de gang, t.h.v. het kantoor van het hoofd bewonerszorg, richting de cafetaria, werd slechts aan één zijde een leuning voorzien.
Oproepsysteem: Niet overal in de gemeenschappelijke ruimtes is er een oproepsysteem beschikbaar bijlage 11, art. 51,20°.
BVR 28/06/2019,
Weggewerkt.
5 oktober 2023 : in het rooklokaal (gelijkvloers) is er geen oproepsysteem beschikbaar.
11 december 2024 : er werd een oproepsysteem voorzien in het rooklokaal.
Handhygiëne In De Praktijk: Vaststellingen op basis van de observaties tijdens de rondgang. De algemeen geldende basisvoorschriften inzake handhygiëne worden in de praktijk door de medewerkers nageleefd: Aantal geobserveerde medewerkers Ja Nee NB NVT
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: geen armbanden, ringen, uurwerken ter hoogte van de handen en polsen/ voorarmen
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: verzorgde en kortgeknipte nagels
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: geen nagellak of kunstnagels (inclusief gel- en harsnagels)
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: werkkledij met korte mouwen. 8 8 0 0 0
Nieuw vastgesteld.
Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.
Niet weggewerkt.
5 oktober 2023 : in een gecontroleerd woonzorgleefplan vermeldde de medicatiefiche niet dat het geneesmiddel Pantoprazol nuchter moet toegediend worden.
11 december 2024 : in drie van de drie gecontroleerde woonzorgleefplannen werden de bijzonderheden vermeld (nuchter toedienen, pletten en toedienen onder toezicht).
Medicatieveiligheid: De procedure medicatiefouten voorziet geen centrale registratie en analyse met het oog op verbeteracties
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
11 juni 2024 : in de procedure medicatiefouten werd geen centrale registratie en analyse met het oog op verbeteracties voorzien.
11 december 2024 : de procedure medicatiefouten voorzag een centrale registratie en analyse met het oog op verbeteracties.
Medicatieveiligheid: Men beschikt niet over een medisch attest voor bewoners die zelf hun medicatie beheren - BVR 28/06/2019 bijlage 11, art. 23 en art. 30, °, d.
Niet weggewerkt.
11 juni 2024 : voor een bewoner die zelf de medicatie beheert kon geen medisch attest voorgelegd worden. De gesprekspartner kon aan de hand van een e-mail aan de huisarts wel aantonen dat dit attest was opgevraagd. De bewoner verbleef in het woonzorgcentrum sinds 22/05/2024.
11 december 2024 : op het moment van inspectie had geen enkele bewoner medicatie in eigen beheer aldus de gesprekspartners. Enkel de bewoners in het aangemeld herstelverblijf hebben een kluis op de kamer, de medicatiebedeling gebeurde voor deze bewoners door een thuisverpleegkundige.
Medicatieveiligheid: In geval van medicatiefouten ontbreekt er een individuele registratie in het woonzorgleefplan van de betrokken bewoner
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.
Niet weggewerkt.
11 juni 2024 : er vond niet altijd een individuele registratie plaats omtrent het terugvinden van medicatie op de kamer van een bewoner.
11 december 2024 : voor drie bewoners, waarbij er in de maanden oktober en november '24 een medicijnincident plaatsvond, werd individueel geregistreerd.
Medicatieveiligheid: In geval van medicatiefouten ontbreekt er een centrale registratie met het oog op analyse en verbeteracties
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
11 juni 2024 : medicatie incidenten werden niet centraal geregistreerd.
11 december 2024 : voor drie van de drie bewoners waarbij een medicijnincident plaatsvond in de maanden oktober en november '24 vond een centrale registratie plaats. Niet weggewerkt
Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
BVR 28/06/2019, bijlage 11,
Niet weggewerkt.
11 juni 2024 : bij één bewoner was de ochtendmedicatie niet afgetekend en bij een andere bewoner was het toedienen van oogdruppels niet afgetekend. Volgens de gesprekspartner waren er systeemproblemen waardoor medicatie zoals oogdruppels, puffers en movicol niet afgetekend konden worden. Anderzijds was er afgetekend voor toediening van medicatie op twee zorgmomenten, terwijl in het dagboek genoteerd werd dat de medicatie door de bewoner was geweigerd.
11 december 2024 : voor één van de drie gecontroleerde medicatiefiches werd vastgesteld dat het toedienen van Dafalgan werd afgetekend, deze medicatie lag nog in de medicatiekar bij de ochtendmedicatie en werd bijgevolg niet toegediend.
Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.
Nieuw vastgesteld.
11 december 2024 : één van de twee gecontroleerde medicatiepletters bevatte medicatieresten.
Woonzorgleefplan: In het woonzorgleefplan ontbreekt informatie m.b.t. de sociale anamnese (loopbaan, hobby’s, interesses, samenstelling gezin en belangrijke levensgebeurtenissen) 30, 2°.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.
Weggewerkt.
5 oktober 2023 : in één gecontroleerd dossier ontbrak de sociale anamnese.
24 oktober 2024 : in één gecontroleerd dossier was de sociale anamnese beknopt: informatie m.b.t. loopbaan, hobby's en gezinsleven werd niet omschreven.
11 december 2024 : drie van de drie gecontroleerde woonzorgleefplannen beschikten over informatie m.b.t. de sociale anamnese van de bewoner.
Woonzorgleefplan: Het zorg- en ondersteuningsplan bevat geen actuele instructies m.b.t. de specifieke zorgen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°.
Weggewerkt.
5 oktober 2023 : in een gecontroleerd dossier ontbraken onderstaande elementen in het zorg- en ondersteuningsplan: - het gebruik van een tillift voor het verplaatsen van de bewoner uit bed - het aandoen/dragen van een bril
5 oktober 2023 : in 2 van de 3 gecontroleerde zorg- en ondersteuningsplannen werd vastgesteld dat: geen actuele instructies opgenomen werden m.b.t. de specifieke zorgen i.c. aandoen steunkousen, gebitsprothese en het gebruik van een actieve tillift.
11 december 2024 : drie van de drie gecontroleerde zorg- en ondersteuningsplannen beschikten over informatie m.b.t. de specifieke zorgen (bril, gehoorapparaat, alternerende matras, gebitsprothese).
Woonzorgleefplan: Het zorg- en ondersteuningsplan bevat geen actuele instructies m.b.t. wassen, kleden, verplaatsen, toiletbezoek, continentie en eten voor alle zorgmomenten
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°.
Weggewerkt.
5 oktober 2023 : in een gecontroleerd zorg- en ondersteuningsplan werd vastgesteld dat voor het item: 'verplaatsen' het gebruik van een rolstoel niet opgenomen werd.
5 oktober 2023 : in twee van de drie gecontroleerde zorg- en ondersteuningsplannen werd vastgesteld dat voor het item: 'eten' geen actuele instructies opgenomen werden terwijl deze bewoners ondersteuning nodig hadden.
25 januari 2024 : in één gecontroleerd zorg- en ondersteuningsplan werd vastgesteld dat voor het item: 'eten' geen actuele instructies opgenomen werden terwijl deze bewoner ondersteuning nodig had.
24 oktober 2024 : in een gecontroleerd zorg- en ondersteuningsplan was het onduidelijk wie (thuisverpleegkundigen of zorgmedewerkers WZC) de zorg (wassen en kleden) aan de bewoner verleende tussen 22/05/2024 en 12/06/2024 waarbij de bewoner administratief overgeplaatst werd van het herstelverblijf naar het woonzorgcentrum.
Woonzorgleefplan: In het woonzorgleefplan ontbreekt informatie over de individuele wensen en behoeften van de bewoner m.b.t. de dagelijkse verzorging en het wonen en leven in het woonzorgcentrum - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°, b en c.
Weggewerkt.
11 juni 2024 : de voorkeur m.b.t. het tijdstip van slapen gaan werd niet vermeld in de nagekeken woonzorgleefplannen.
11 december 2024 : in de sociale anamnese werd de voorkeur m.b.t. het slaapritme opgenomen. Verder hanteerde de voorziening een doorslaapbeleid, waarbij de bewoners kunnen aangeven liever niet aan een nacht controle onderworpen te worden. Deze informatie is raadpleegbaar in het zorg- en ondersteuningsplan en werd getekend door de bewoner (met een jaarlijkse evaluatie).
Woonzorgleefplan: Het uitvoeren van de instructies op het zorg- en ondersteuningsplan wordt niet consequent geregistreerd
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30 en art 29, 2°.
Weggewerkt.
11 juni 2024 : voor één bewoner waarbij de avondzorg niet werd uitgevoerd, werden alle zorginstructies voor dat zorgmoment afgetekend. Volgens de gesprekspartners wordt er door de hoofdverpleegkundige en head care wekelijks gecontroleerd of alle zorginstructies afgetekend zijn. Indien er hiaten worden vastgesteld wordt er -na contact met de medewerker van dienst- afgetekend voor uitgevoerde zorg.
11 december 2024 : voor drie van de drie geconsulteerde zorg- en ondersteuningsplannen werden de instructies (zoals omschreven) geregistreerd als uitgevoerd.
Woonzorgleefplan: De waarden van de parameters, worden niet volgens de instructies van de arts geregistreerd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30 en art. 29, 2°.
Nieuw vastgesteld.
11 december 2024 : voor één van de drie bewoners waarbij een dagprofiel voor het meten van glycemie van toepassing was kon men niet aantonen dat de waarden consequent werden geregistreerd.
Woonzorgleefplan: De bewoners worden niet minstens maandelijks gewogen
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 29, 2°.7
Nieuw vastgesteld.
11 december 2024 : voor één van de drie gecontroleerde bewoners kon er geen gewichtsregistratie voor de maand oktober '24 aangetoond worden. Observaties Ja Nee NB Alle aanwezige disciplines noteren observaties m.b.t. de bewoner in het zorgdossier zodat de toestand van de bewoner multidisciplinair kan opgevolgd worden. ●
Bijkomende Vaststellingen M.B.T. De Zorgpraktijk: Men kan niet aantonen dat elke bewoner minstens eenmaal per week een bad of douche kan nemen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 29, 2°, b.
Niet weggewerkt.
25 januari 2024 : in een woonzorgleefplan kon men niet aantonen dat de bewoner minstens éénmaal per week een bad of douche kan nemen. Het wekelijks bad werd vervangen door een bedbad zonder dat dit gemotiveerd en geëvalueerd werd tijdens het verdere verblijf van de bewoner.
24 oktober 2024 : voor een bewoner kon men niet aantonen dat deze minstens wekelijks in bad of douche ging.
11 december 2024 : voor drie van de drie bewoners kon men aantonen dat deze minstens wekelijks een bad/douche kregen.
Bijkomende Vaststellingen M.B.T. De Zorgpraktijk: Men kan niet aantonen dat de bewoners altijd de nodige hulp krijgen bij de dagelijkse verzorging - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 29, 2°.
Niet weggewerkt.
11 juni 2024 : bij één bewoner werd de avondzorg niet uitgevoerd. In het geval van een valincident werd de arts niet verwittigd. De familie heeft, vanwege aanhoudende pijnklachten van de bewoner, zelf de huisarts gecontacteerd.
24 oktober 2024 : bij één bewoner kon men niet aantonen dat een urineweginfectie werd opgevolgd. Daarnaast was het onduidelijk wie de zorg opnam tijdens de overgang van het aangemeld herstelverblijf naar het WZC. Tot slot liepen verschillende wachttijden na het plaatsen van een beloproep op tot 45 minuten, hiervoor kon men geen verklaring geven.
11 december 2024 : de voorziening kon voor twee bewoners aantonen dat de bewoners de nodige hulp bij de dagelijkse verzorging kregen. Zo werd een bewoner met een dubbele longontsteking aantoonbaar opgevolgd door de voorziening. Wanneer een bewoner van het aangemeld CVH naar het WZC verhuisde werd aangetoond dat het WZC de zorg verder overnam van de thuisverpleging door een notitie in het dag- en nachtboek van de desbetreffende bewoner. Niet weggewerkt
Bijkomende Vaststellingen M.B.T. De Zorgpraktijk: Men kan niet aantonen dat zorginstructies altijd in de praktijk worden uitgevoerd bijlage 11, art. 29, 2° en 3°.
BVR 28/06/2019,
Niet weggewerkt.
5 oktober 2023 : in een dossier werd studiemedicatie niet correct toegediend, evenals andere medicatie die vermeld stond op de ontslagbrief van het ziekenhuis. De gesprekspartners verklaarden dat er 1 bewoner in het WZC verbleef met een variabel insulineschema. Bij nazicht van de 5 laatste dagen werd vastgesteld dat 2 keer een foute dosis insuline toegediend werd in functie van de geregistreerde glycemie.
25 maart 2024 : bij één van de vier bewoners die insuline toegediend kregen op basis van een variabel schema, werd op 09/03/2024 één eenheid insuline te weinig toegediend op basis van de geregistreerde glycemiewaarde en het variabel schema voor insulinetoediening.
11 juni 2024 : er was niet altijd toezicht op de inname van medicatie bij een bewoner waar het toedienen van medicatie onder toezicht diende te gebeuren. Hierdoor werd de voorgeschreven medicatie meermaals niet ingenomen door de bewoner (medicatie werd aangetroffen in de bewonerskamer).
11 december 2024 : bij nazicht van de medicatiekar (beveiligde afdeling) werd vastgesteld dat Dafalgan niet toegediend werd bij het toedieningsmoment van 8u 's morgens. De medicatie werd wel afgetekend voor toegediend.
Continuïteit Zorgverlening: Sommige personeelsleden beheersen de Nederlandse taal niet 6°.
BVR 28/06/2020, bijlage 11, art. 45,
Weggewerkt.
5 oktober 2023 : de directie erkende dat een bewoner mogelijks een taalbarrière ondervond ten aanzien van een voltijds tewerkgestelde kinesist.
11 december 2024 : de desbetreffende medewerker volgde reeds taallessen en volgt momenteel een online Nederlandse opleiding waarbij de nadruk gelegd wordt op gesprekken voeren. Er werd met de desbetreffende medewerker in gesprek gegaan waarbij werd vastgesteld dat deze voldoende kon antwoorden op vragen.
Continuïteit Zorgverlening: Het is aan te bevelen om, in functie van de informatieoverdracht, in de uurroosters structurele overlapping te voorzien tussen de verschillende diensten.
Nieuw vastgesteld.
11 december 2024 : niet tussen alle dienstwissels (en op elke dag) is er een overlapping voorzien i.f.v. informatieoverdracht.
Verwarming, Verlichting En Onderhoud: Het structurele onderhoud is onvoldoende b.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51, 10°, 11° en art. 29, 1°,
Nieuw vastgesteld.
11 december 2024 : het houten terras aan de cafetaria bevatte houten planken die stuk waren.
Veiligheid: Men neemt onvoldoende maatregelen om de veiligheid van de bewoners te garanderen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Nieuw vastgesteld.
11 december 2024 : tijdens de rondgang werd vastgesteld dat het stopcontact van een alternerende matras werd ingestoken in de muur tegenover het bed. Hierdoor liep de kabel over de vloer.
Gebruikersraad: De gebruikersraad vergadert niet minstens één keer per trimester 41, §1.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.
Nieuw vastgesteld.
11 december 2024 : er werd geen verslag van de gebruikersraad voorgelegd voor het derde trimester van 2024.
Klachtenbehandeling: De ingediende suggesties, opmerkingen of klachten worden niet verzameld 11, art. 42, §1.
BVR 28/06/2019, bijlage
Weggewerkt.
5 oktober 2023 : een klacht over het verlies van pyjama's werd niet geregistreerd als klacht.
11 december 2024 : er werden verschillende klachten m.b.t. kledingstukken geregistreerd als klacht.