Inspectie van 20 september 2024 — Woonzorgcentrum
Volledig verslag (PDF, Zorginspectie) · verslagnummer ZI-2024-03227
Handhygiëne In De Praktijk: Niet alle medewerkers passen de algemeen geldende basisvoorschriften inzake handhygiëne in de praktijk toe
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23 en art. 26, 1ste lid, 8° en 2de lid.
Nieuw vastgesteld.
20 september 2024 : twee medewerkers droegen een armband, één medewerker droeg lange mouwen tijdens het ronddelen van het ontbijt.
Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.
Niet weggewerkt.
30 juni 2024 : de informatie omtrent medicatie die moet geplet worden is niet aanwezig.
20 september 2024 : de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van medicatie kon worden teruggevonden in het woonzorgleefplan. Deze waren ook zichtbaar op de zapps.
Medicatieveiligheid: Er zijn geen richtlijnen i.v.m. de grenswaarden voor de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard o Vaststelling 30/06/2022: er gebeurt geen opvolging van de temperatuur van de koelkast en er zijn geen schriftelijke afspraken hierover.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
20 september 2024 : op de koelkast in de verpleegpost stonden schriftelijke afspraken omtrent de grenswaarden voor de temperatuur.
Medicatieveiligheid: De temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, wordt onvoldoende opgevolgd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23. o Vaststelling 30/06/2022: er gebeurt geen opvolging van de temperatuur van de koelkast en er zijn geen schriftelijke afspraken hierover.
Niet weggewerkt.
20 september 2024 : de temperatuur van de koelkast waarin de medicatie bewaard wordt werd voldoende opgevolgd.
Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
BVR 28/06/2019, bijlage 11,
Niet weggewerkt.
15 december 2022 : het toedienen van morfine aan een palliatieve bewoner werd niet consequent geregistreerd.
20 september 2024 : bij de registraties van het toedienen van de medicatie werden er geen hiaten vastgesteld bij een steekproef bij drie bewoners op drie verschillende dagen.
Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
BVR 28/06/2019, bijlage 11,
Niet weggewerkt.
15 december 2022 : bij nazicht van het aftekenen van de prestaties met betrekking tot het klaarzetten van de medicatie werd vastgesteld dat er hiaten waren in het aftekenen.
20 september 2024 : bij de registraties van het klaarzetten van de medicatie werden er geen hiaten vastgesteld bij een steekproef bij drie bewoners op drie verschillende dagen.
Medicatieveiligheid: Medicatie wordt niet op naam van de bewoner bewaard
BVR 28/06/2019 bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
15 december 2022 : er werden tussen de klaargezette medicatie een aantal medicijnen aangetroffen die niet op naam stonden van een bewoner.
20 september 2024 : buiten de noodmedicatie was alle medicatie verdeeld in bakjes op naam. Niet weggewerkt
Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
Niet weggewerkt.
30 juni 2022 : bij een variabel schema worden de effectief toegediende eenheden niet vermeld.
20 september 2024 : de registraties van de laatste weken werden nagekeken. Er waren hiaten in de registratie waarbij het totaal aantal toegediende eenheden insuline niet correct werd geregistreerd.
Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.
Niet weggewerkt.
30 juni 2022 : de medicatiepletter bevatte medicatieresten.
20 september 2024 : de twee nagekeken medicatiepletters bevatten beide medicatieresten.
Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
30 juni 2022 : de restmedicatie die in het WZC wordt klaargezet wordt vaak los in de potjes gelegd waardoor deze niet meer identificeerbaar is.
15 december 2022 : tussen de klaargezette medicijnen bevinden zich een aantal medicijnen die niet meer identificeerbaar zijn (ontblisterd).
20 september 2024 : loszittende medicatie werd verpakt in en plastieken zakje met hierop het kamernummer en het geneesmiddel. Er werden pillen aangetroffen in blister waarbij het niet mogelijk was deze medicatie te identificeren.
Woonzorgleefplan: In het woonzorgleefplan ontbreekt informatie m.b.t. de sociale anamnese (loopbaan, hobby’s, interesses, samenstelling gezin en belangrijke levensgebeurtenissen) 30, 2°.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.
Niet weggewerkt.
30 juni 2022 : niet voor elke bewoner uit de steekproef is een sociale anamnese aanwezig.
20 september 2024 : uit de steekproef van vier bewoners was er voor drie bewoners geen of een te beperkte sociale anamnese aanwezig.
Woonzorgleefplan: Het uitvoeren van de instructies op het zorg- en ondersteuningsplan wordt niet consequent geregistreerd
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30 en art 29, 2°.
Niet weggewerkt.
30 juni 2022 : er zijn ruime hiaten in het aftekenen van de zorgverlening.
20 september 2024 : bij een steekproef bij drie bewoners op drie verschillende dagen van de afgelopen maand werd er één hiaat in het aftekenen van de ochtendzorg vastgesteld.
Woonzorgleefplan: Niet alle aanwezige disciplines noteren observaties m.b.t. de bewoner in het woonzorgleefplan - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°.
Weggewerkt.
15 december 2022 : in een dossier van een palliatieve bewoner konden geen observaties teruggevonden worden omtrent zijn verzorging.
20 september 2024 : observaties werden nagekeken en er kon worden aangetoond dat alle aanwezige disciplines de nodige observaties noteren.
Bijkomende Vaststellingen M.B.T. De Zorgpraktijk: Men kan niet aantonen dat de zorgtaken uitgevoerd worden door gekwalificeerd personeel - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 45, §4, 3°.
Weggewerkt.
30 juni 2022 : maaltijdbegeleiding door logistiek personeel aan bewoners met slikproblematiek.
20 september 2024 : er kon niet worden vastgesteld dat er zorgtaken werden uitgevoerd door ongekwalificeerd personeel. De maaltijdbegeleiding gebeurde door een zorgkundige, maar er waren geen bewoners met slikproblematiek aanwezig.
Bijkomende Vaststellingen M.B.T. De Zorgpraktijk: Men kan niet aantonen dat er tijdens de dag voldoende personeel aanwezig is om tijdig aangepaste hulp te bieden
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 48.
Weggewerkt.
30 juni 2022 : er was tijdens de ochtenddienst onvoldoende personeel aanwezig om de nodige zorg uit te voeren.
20 september 2024 : er werden geen tegenindicaties vastgesteld. Er was voldoende personeel aanwezig tijdens de ochtenddienst om het ontbijt en de ochtendzorgen uit te voeren. Niet beoordeeld
Bijkomende Vaststellingen M.B.T. De Zorgpraktijk: Men kan niet aantonen dat zorginstructies altijd in de praktijk worden uitgevoerd bijlage 11, art. 29, 2° en 3°.
BVR 28/06/2019,
Weggewerkt.
30 juni 2022 : de voorziene maaltijd voor bewoners met slikproblematiek en/of diabetes was niet aanwezig.
20 september 2024 : er was aangepaste confituur aanwezig voor bewoners met diabetes. Gezien er geen bewoners waren met slikproblemen kon de voorziene maaltijd voor bewoners met slikproblemen niet worden beoordeeld.
Continuïteit Zorgverlening: Er is geen 24u/24u verpleegkundige permanentie. Dit betekent dat technisch verpleegkundige verstrekkingen (bijlage 1 van KB 18/06/1990) niet kunnen uitgevoerd worden. Ook verpleegkundige activiteiten die zorgkundigen mogen uitvoeren in aanwezigheid van een verpleegkundige mogen dan niet uitgevoerd worden. 11, art. 48.
BVR 28/06/2019, bijlage
Weggewerkt.
15 december 2022 : de uurroosters vanaf september 2022 werden nagekeken. Hierbij werd vastgesteld dat er enkele nachten geen verpleegkundige stond ingeroosterd: 22 tot en met 27 september en 5 tot en met 8 november 2022.
20 september 2024 : de periode tussen 20 augustus en 19 september 2024 werd nagekeken. Er werden geen hiaten vastgesteld in de verpleegkundige permanentie.
Voeding: Men houdt onvoldoende rekening met de dieetvoorschriften, allergieën en de voorkeuren en mogelijkheden van de bewoners m.b.t. de maaltijden
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 32, 4°.
bestaand.
30 juni 2022 : de nodige broodmix voor bewoners met slikproblematiek alsook de aangepaste boterhammen voor diabetespatiënten waren niet aanwezig op de afdeling.
20 september 2024 : voor bewoners met diabetes was aangepaste confituur aanwezig. Er was broodmix aanwezig, maar er waren volgens de gesprekspartner geen bewoners met slikproblemen op dag van inspectie. Eén bewoner gaf de voorkeur aan broodmix, en kreeg deze.
Bejegening: De bewoners worden onvoldoende respectvol bejegend - Woonzorgdecreet 15/02/2019, art. 4, §1, 2°.
Weggewerkt.
30 juni 2022 : er werd vastgesteld dat er staand eten werd gegeven aan de bewoners. Twee bewoners werden voor de ochtendzorg naar de eetruimte gebracht en kregen hierbij geen broek aan; ze zitten in de leefruimte in hun incontinentiemateriaal.
20 september 2024 : het ontbijt op de beschermde afdeling werd bijgewoond. De medewerkers namen plaats naast de bewoner bij het geven van eten. De bewoners die aanwezig waren zagen er verzorgd uit. De interactie tussen het personeel en de bewoners verliep respectvol en aangenaam.
Maaltijden: Er worden geen alternatieven aangeboden aan bewoners die iets niet lusten 32, 3°.
BVR 28/06/2019, art.
Weggewerkt.
30 juni 2022 : voor het ontbijt op de dag van de inspectie was er voor de bewoners op de beschermde afdeling geen keuzemogelijkheid.
20 september 2024 : er stond voor elke ochtend bij het ontbijt op de beschermde afdeling één soort beleg op het menu, maar er kon worden gekozen voor een ander beleg. De gesprekspartners geven aan dat er offertes worden bekeken om in de ochtend en de avond een buffet te kunnen voorzien voor de bewoners. Voor de warme maaltijd was er steeds een alternatief menu mogelijk.
Maaltijden: Er wordt geen huiselijke en rustige sfeer gecreëerd tijdens het maaltijdgebeuren bijlage 11, art. 32, 8°.
BVR 28/06/2019,
Weggewerkt.
30 juni 2022 : op de beschermde afdeling heerst een drukke sfeer tijdens het maaltijdgebeuren omwille van de vele bewoners die er worden gegroepeerd en de luide muziek die continu speelt.
20 september 2024 : zoals eerder beschreven werd de eet- en leefruimte op de beschermde afdeling uitgebreid door de verhuis van de kineruimte. Het ontbijt werd bijgewoond en verliep in een rustige, huiselijke sfeer.
Verwarming, Verlichting En Onderhoud: Het dagelijkse onderhoud is onvoldoende b.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51, 10°, 11° en art. 29, 1°,
Weggewerkt.
30 juni 2022 : op de beschermde afdeling werden 's morgens tijdens de rondgang enkele plateau's aangetroffen van de avondmaaltijd met daarop nog een aantal etenswaren.
20 september 2024 : de bezochte gemeenschappelijke ruimtes, bewonerskamers en gangen op de beschermde afdeling waren proper. Er werd één plateau in de gang vastgesteld van een bewoner die zijn ontbijt al op had, maar dit werd meteen opgeruimd door een medewerker.
Veiligheid: Men neemt onvoldoende maatregelen om de veiligheid van de bewoners te garanderen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Weggewerkt.
15 december 2022 : verdovende medicatie werd niet veilig bewaard.
20 september 2024 : in navolging van het vorige verslag werd er strikter omgegaan met verdovende medicatie. Deze wordt nu steeds bewaard in de kluis volgens de gesprekspartners, en er werden geen tegenindicaties vastgesteld.