Medicatieveiligheid — Stekene

Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.

Weggewerkt.

10 september 2025 : enkel op het gelijkvloers was een medicatiepletter en een medicatiesnijder. De medicatiepletter vertoonde sporen van medicatie.

17 februari 2026 : de twee gecontroleerde medicatiepletters bevatten geen medicatieresten.

Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Weggewerkt.

18 september 2024 : bij één flacon (i.c. Haldol) van de vijf gecontroleerde uit de medicatiekar op de tweede verdieping, was de vervaldatum (13/09/2024) verstreken.

24 februari 2025 : als systeem om de houdbaarheid van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid op te volgen, noteerde men de openingsdatum en vervaldatum. Op de eerste verdieping en op de tweede verdieping bleek dat bij respectievelijk vijf van de vijf en zes van de zeven deze geneesmiddelen, de houdbaarheid kon worden opgevolgd. Bij één geneesmiddel (i.c. Haldol) was echter geen openingsdatum terug te vinden en was zo de houdbaarheid niet verder op te volgen.

10 september 2025 : op het gelijkvloers lag in de medicatiekar een geopende flacon Haldol, waar geen openingsdatum op vermeld stond. Bij de overige vijftien gecontroleerde geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid werd de houdbaarheid correct opgevolgd.

17 februari 2026 : op de gecontroleerde geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid werd een openingsdatum en vervaldatum genoteerd.

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Niet weggewerkt.

3 oktober 2023 : de toegediende eenheden insuline werden niet steeds vermeld.

15 december 2023 : het totaal aantal toegediende eenheden insuline dat volgens een variabel schema moet toegediend worden, werd niet steeds genoteerd.

18 september 2024 : bij twee bewoners waar een variabel schema voor het toedienen van insuline werd gehanteerd, werden het aantal toegediende eenheden niet consequent geregistreerd. Meerdere keren waren hiaten te zien in de registratie.

24 februari 2025 : er was volgens de gesprekspartners één bewoner met een variabel schema voor de toediening van de eenheden insuline. In de 14 dagen voor het inspectiebezoek werden op één toedieningsmoment de toegediende eenheden niet geregistreerd.

Medicatieveiligheid: De temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, wordt onvoldoende opgevolgd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

18 september 2024 : bij de koelkast voor medicatie in de verpleegpost op de tweede verdieping werden vier dagen op rij (2/09/2024 t.e.m. 5/09/2024) 0° C geregistreerd. Volgens de afspraken dienden hier maatregelen genomen te worden. Er gebeurde geen verdere opvolging, zo stelde de gesprekspartner.

24 februari 2025 : bij de koelkast voor medicatie op de tweede verdieping werden het grootste deel van de maand februari 2025 (en ook enkele dagen in januari 2025) temperaturen geregistreerd boven de 8°. Bij de controle toonden twee thermometers aan dat de temperatuur van de koelkast 12° bedroeg.  Op het registratieblad was af en toe te lezen dat men de temperatuur van de koelkast aanpaste. Deze maatregel bleek niet te leiden tot een effect. Hoewel de voorschriften van de voorziening aangeven dat er bij temperaturen hoger dan 8°C maatregelen moesten genomen worden, werden geen verdergaande maatregelen genomen.

10 september 2025 : bij drie van de drie gecontroleerde koelkasten voor medicatie, werd de temperatuur consequent geregistreerd in de periode van augustus en september 2025. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: De procedure medicatiefouten voorziet geen centrale registratie en analyse met het oog op verbeteracties

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.

Niet weggewerkt.

23 november 2023 : er werd niet gesproken over een centrale registratie en analyse met het oog op verbeteracties in de procedure.

4 maart 2024 : de gesprekspartner verklaarde dat hiermee aan de slag werd gegaan en dat dit kaderde in een groter geheel van wijzigingen die in het WZC zullen gebeuren m.b.t. het medicatiebeleid.

2 april 2025 : in de voorgelegde procedure werd melding gemaakt van de registratie van medicijnincidenten in het individuele dossier van de betrokken bewoner en werd melding gemaakt van een centrale registratie en een analyse van de incidenten. Niet weggewerkt

Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

BVR 28/06/2019, bijlage 11,

Niet weggewerkt.

22 november 2022 : er waren hiaten bij het aftekenen van de prestaties die betrekking hebben op medicatie.

Vaststelling : 26/1/2023: een laxeermiddel gemengd in water stond bij de bewoners op de beveiligde afdeling. Er was geen toezicht. Hierdoor was niet duidelijk of de bewoner de medicatie die voor hem bedoeld was, had ingenomen. Hiervoor werd geregistreerd dat de medicatie was toegediend. Soms registreerden medewerkers het toedienen van de medicatie voor elkaar. Iedere medewerker dient zijn eigen prestaties te registreren.

23 november 2023 : bij één bewoner werd vastgesteld dat hij medicatie in het glas water had dat voor hem stond. De bewoner zat op dat moment met een voorzettafel voor zich. Verder waren er hiaten de registratie voor het toedienen van medicatie.

4 maart 2024 : bij twee van de drie bewoners werd er consequent geregistreerd dat de medicatie was toegediend. Bij één bewoner werd vastgesteld in het dagboek dat de bewoner een medicijn geweigerd had. Er werd hiervoor bij de medicatie geregistreerd dat bij de bewoner die medicatie was toegediend.

Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd

BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.

Niet weggewerkt.

23 november 2023 : voor twee bewoners die insuline kregen toegediend o.b.v. een variabel schema kon niet aangetoond worden wanneer ze welke eenheden insuline toegediend kregen.

4 maart 2024 : voor drie bewoners met een variabel schema kon niet aangetoond worden hoeveel eenheden insuline ze per toedieningsmoment kregen. De gesprekspartners lichtten toe dat wanneer de basiseenheden gegeven werden dit niet expliciet genoteerd werd. Uit nazicht bleek dat ook de bijkomende eenheden insuline niet genoteerd worden.

2 april 2025 : bij de enige bewoner op de afdeling (aldus gesprekspartners) die een variabel schema had voor het toedienen van insuline, waren, in een periode vanaf de datum van de inspectie en zeven voorafgaande, hiaten te zien in de registratie van het aantal toegediende eenheden insuline. Er waren geen redenen terug te vinden in het woonzorgleefplan voor het niet registreren.

Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.

Nieuw vastgesteld.

2 april 2025 : bij twee bewoners waar de medicatie diende geplet te worden, stond dit niet vermeld op de medicatiefiche. Dit stond wel vermeld op de medicatiecassettes en de zakjes van de multidosissen.