Inspectie van 2 december 2024 — Woonzorgcentrum
Volledig verslag (PDF, Zorginspectie) · verslagnummer ZI-2024-03390
Bewonerskamers: De individuele sanitaire cellen zijn niet aangepast aan de behoeften van een rolstoelgebruiker: er werden geen handgrepen aan beide kanten van het toilet voorzien 52, 1° en 2°(WZC voor 2009), art. 53, 2° en 3° (WZC na 2009), art. 54, 2de lid, 1° en 2° (WZC na 2017) en art. 55.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.
Weggewerkt.
26 juli 2023 : in de kamers op het gelijkvloers die (voor de nieuwbouw) laatst werden bijgebouwd beschikten in de sanitaire cellen slechts over één handgreep.
30 november 2024 : er werd op 25/04/2024 door de afdeling Woonzorg een tijdelijke afwijking (tot de in gebruik name vervangnieuwbouw en uiterlijk tot 31/12/2026) toegekend op deze norm, voor het gebouw van voor 2009. Momenteel is deze afwijking van toepassing voor het gelijkvloers en eerste verdieping in het gebouw van voor 2009.
Gemeenschappelijk Ruimtes: De oppervlakte en ligging van de gemeenschappelijke eet- en leefruimtes voldoen niet aan de erkenningsvoorwaarden (WZC na 2009), art. 54, 3de lid, 2°, 3° en 4° (WZC na 2017).
BVR 28/06/2019, bijlage 11 art. 52, 4° (WZC voor 2009), art. 53, 1° en 5°
Weggewerkt.
26 juli 2023 : de bewoners van de tweede en derde verdieping kunnen niet samen eten in de gemeenschappelijke ruimte. Die is hiervoor te klein. Dit zou volgens de gesprekspartners opgelost zijn als de bewoners verhuizen naar de nieuwbouw.
30 november 2024 : de tweede en derde verdieping van het gebouw van voor 2009 wordt niet meer gebruikt door het WZC. De bewoners verhuisden naar een vervangnieuwbouw, waar de oppervlakte (2 x 220m² :86= 5,24m²/bewoner) van de gemeenschappelijke eet- en leefruimten voldoet aan de regelgeving. Ook de mogelijkheid werd voorzien om comfortabel te zitten.
Leuningen En Handgrepen: In de gemeenschappelijke badkamers en toiletten werden niet overal voldoende handgrepen naast het toilet voorzien.
Weggewerkt.
26 juli 2023 : tijdens de inspectie werd er één gemeenschappelijke badkamer bezocht. Hier was maar één handgreep aanwezig naast het toilet.
30 november 2024 : er werd op 25/04/2024 door de afdeling Woonzorg een tijdelijke afwijking (tot de in gebruik name vervangnieuwbouw en uiterlijk tot 31/12/2026) toegekend op deze norm voor het gebouw van voor 2009. Momenteel is deze afwijking van toepassing voor het gelijkvloers en eerste verdieping in het gebouw van voor 2009.
Veilige Infrastructuur I.F.V. Dwaalgedrag En Valincidenten: De infrastructuur garandeert onvoldoende de veiligheid van de bewoners: de ramen kunnen niet beveiligd worden
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23 en art. 51, 24°.
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : tijdens de rondgang werd vastgesteld op de beveiligde afdeling dat de ramen op het gelijkvloers volledig open stonden. Het is mogelijk om de ramen te beveiligen zodat ze enkel op klikstand kunnen gezet worden. Op verschillende bewonerskamers waren de ramen niet beveiligd.
20 november 2024 : de gesprekspartners brachten aan dat de ramen werden beveiligd door het aanbrengen van enkele horizontale staven aan het raam. Zorginspectie stelde evenwel vast dat in een kamer van het kortverblijf (kamer rechts van kamer 119) geen dergelijke staven werden voorzien. Zo kon dit raam vrij geopend worden en was er enkel een raamhor zonder verdere beveiliging voorzien.
Oproepsysteem: Niet in alle bewonerskamers is er een oproepsysteem beschikbaar dat bereikbaar is vanuit het bed en vanuit de zetel o vaststellingen 26/07/2023: op de koppelkamer die bezocht werd, kon maar één bewoner een oproep plaatsen vanuit het bed. Het WZC beschikt over mobiele oproepsystemen. De bewoner bewoner die geen oproep kon plaatsen zou een mobiel oproepsysteem ontvangen, volgens de gesprekspartner.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51,20°.
Niet weggewerkt.
20 november 2024 : op een koppelkamer op de eerste verdieping werd vastgesteld dat er aan één bed voor één bewoner een mobiel oproepsysteem ter beschikking werd gesteld. Voor de partner was geen oproepsysteem beschikbaar. De gesprekspartners gaven aan dat deze bewoner niet meer in staat was om het oproepsysteem te gebruiken. Dit werd echter niet vermeld in het woonzorgleefplan van deze bewoner.
Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : in de woonzorgleefplannen staat niet vermeld of bewoners hun medicatie onder toezicht moeten innemen.
20 november 2024 : in drie van de drie bewoners waar bijzonderheden van toepassing waren, was dit opgenomen in het woonzorgleefplan.
Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
BVR 28/06/2019, bijlage 11,
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : het is niet mogelijk voor de nachtverpleegkundige om te registreren voor de restmedicatie die nog wordt klaargezet.
20 november 2024 : er werd aangetoond dat bij twee van de twee bewoners uit de steekproef er werd afgetekend voor het klaarzetten van de restmedicatie.
Medicatieveiligheid: De temperatuur van de koelkast waarin medicatie bewaard wordt, wordt onvoldoende opgevolgd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : er werden twee koelkasten gecontroleerd. De ene koelkast had een temperatuur van 8,3°C. De temperatuur stond voor maand juli 2023 slechts voor vier opeenvolgende dagen ingevuld. De temperatuur van de koelkast moet minstens wekelijks opgevolgd worden. Het was niet duidelijk hoe lang de koelkast reeds een temperatuur hoger van 8°C aangaf. De koelkast in de andere verpleegpost gaf 6°C aan. Er werden dagelijks metingen genoteerd.
20 november 2024 : de temperatuur van de koelkast waar medicatie wordt bewaard voor de eerste verdieping bleek de temperatuur voldoende werd opgevolgd. De temperatuur bedroeg 6°C.
Medicatieveiligheid: Medicatie wordt niet op naam van de bewoner bewaard
BVR 28/06/2019 bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : in de verpleegpost werd nog medicatie bewaard van bewoners die overleden waren. De medicatie die gangbaar wordt voorgeschreven voor bewoners werd bewaard als 'reserve' medicatie. De gesprekspartners lichtten toe dat er een noodkoffer voorzien in het WZC om op die momenten de nodige medicatie ter beschikking te hebben voor bewoners. Het is aanbevolen om medicatie van bewoners die niet meer in het WZC verblijven terug aan de apotheek te bezorgen en in nood gebruik te maken van de noodkoffen en de procedures te volgen die daarbij gelden.
20 november 2024 : er kon tijdens het inspectiebezoek niet vastgesteld worden dat er medicatie niet op naam van de bewoner werd bewaard. Niet weggewerkt
Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : op de bewonerskamers werd er vervallen medicatie aangetroffen. Ook deze medicatie moet gecontroleerd worden op vervaldatum.
20 november 2024 : er werd geen medicatie op de kamer aangetroffen. In de noodtrousse op de eerste verdieping werd één medicament aangetroffen (een zetpil) waarvan de vervaldatum (03/2024) overschreden was. De overige negen medicamenten waren niet vervallen.
Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : de gesprekspartner gaf aan dat er op de afdeling, waar de medicatie werd bevraagd, geen bewoner aanwezig was met een variabel schema voor het toedienen van insuline. Dit kon tijdens deze inspectie niet bekeken worden.
20 november 2024 : bij de enige bewoner die gecontroleerd werd en waar een variabel schema van toepassing was, ontbraken de toegediende hoeveelheid insuline voor drie dagen bij één van de drie toedieningsmomenten.
Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : er werden drie medicatiefiches opgevraagd waarop 'medicatie indien nodig' vermeld stond. Er ontbrak steeds iets bij de nodige gegevens.
20 november 2024 : bij één van de drie bewoners waar 'medicatie indien nodig' voorzien was, ontbraken bij één van de twee medicijnen de indicatie, de maximundosis per 24u en het interval.
Woonzorgleefplan: Het zorg- en ondersteuningsplan bevat geen actuele instructies m.b.t. wassen, kleden, verplaatsen, toiletbezoek, continentie en eten voor alle zorgmomenten
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°.
Niet weggewerkt.
24 mei 2024 : bij 4 van de 5 bewoners bevatte het zorg- en ondersteuningsplan de actuele instructies m.b.t. eten. Voor één bewoners was dit niet in actueel.
20 november 2024 : er kon tijdens het inspectiebezoek niet vastgesteld worden dat het zorg- en ondersteuningsplan geen actuele instructies bevatte bij 6 van de 6 bewoners uit de steekproef. Niet weggewerkt
Woonzorgleefplan: De zorg- en ondersteuningsplannen kunnen niet geconsulteerd worden tijdens de zorg - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30.
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : interim-medewerkers en jobstudenten kunnen geen zorg- en ondersteuningsplannen consulteren tijdens de zorg. Voor hen werd er gewerkt met beknopte zorg- en ondersteuningsplannen op papier.
24 mei 2024 : dag-interims kunnen dit nog steeds niet. Voor hen wordt nog steeds een verkorte taakomschrijving gemaakt dat moet uitgevoerd worden per bewoner.
20 november 2024 : er werd werk gemaakt van het toekennen van een toegang tot de zorg- en ondersteuningsplannen voor tijdelijk tewerkgestelden als jobstudenten, interims en zelfstandige in de zorg. De gesprekspartners gaven aan dat tijdelijke externe medewerkers die onverwachts ingezet werden niet altijd een login ter beschikking hadden. Dergelijke toegang dient immers tijdig te worden aangevraagd bij de dienst ITC, aldus de gesprekspartners.
Woonzorgleefplan: Het uitvoeren van de instructies op het zorg- en ondersteuningsplan wordt niet consequent geregistreerd
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30 en art 29, 2°.
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : interim-medewerkers en jobstudenten kunnen hun uitgevoerde taken niet registreren. Zij registreren hun taken op naam van een collega of een collega registreert de taken in hun plaats. Op die manier is het niet meer duidelijk wie welke zorgtaak uitvoerde bij welke bewoner.
20 november 2024 : er werd werk gemaakt van het toekennen van een toegang tot de zorg- en ondersteuningsplannen voor tijdelijk tewerkgestelden als jobstudenten, interims en zelfstandige in de zorg. De gesprekspartners gaven aan dat tijdelijke externe medewerkers die onverwachts ingezet werden niet altijd een login ter beschikking hadden. Dergelijke toegang dient immers tijdig te worden aangevraagd bij de dienst ITC, aldus de gesprekspartners. Een collega registreerde de instructie daarom in hun plaats, wat geen manier is van consequent registreren.
Woonzorgleefplan: De waarden van de parameters, worden niet volgens de instructies van de arts geregistreerd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30 en art. 29, 2°.
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : bij twee bewoners moest de bloeddruk opgevolgd worden. Voor één bewoner gebeurde dit zoals gevraagd voor de andere bewoner zaten er hiaten in het noteren van de bloeddruk. Bij twee andere bewoners moest de glycemie opgevolgd worden. Voor beide bewoners waren er hiaten in de registratie.
20 november 2024 : bij twee bewoners waarvoor parameters dienden geregistreerd te worden (i.c. glycemie en bloeddruk) bleken hiaten in deze registraties. In de loop van de 14 dagen voor het inspectiebezoek ontbrak één van de registraties van de glycemiewaarde. Bij een bewoner waar de bloeddruk diende geregistreerd te worden, ontbraken drie registraties.
Woonzorgleefplan: Men kan niet aantonen dat de bewoner en/of familie betrokken werd(en) bij de beslissing m.b.t. de fysieke vrijheidsbeperkende maatregel(en)
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 31.
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : bij drie van de drie bewoners waarvoor dit bevraagd werd, kon niet aangetoond worden dat de bewoner en/of familie betrokken werd.
20 november 2024 : bij twee van de drie bewoners waarvoor dit bevraagd werd, kon niet aangetoond worden dat de bewoner en/of de familie betrokken werd.
Woonzorgleefplan: De wondzorgfiche vermeldt geen beschrijving (plaats, soort, grootte, diepte) van de wonde - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°.
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : bij twee van de twee wonden werd er geen volledig beschrijving van de wonden genoteerd.
24 mei 2024 : bij drie van de drie wonden werd geen beschrijving van de wonden genoteerd.
20 november 2024 : bij drie van de drie wonden werd een beschrijving van de wonde genoteerd. Niet weggewerkt
Woonzorgleefplan: De evolutie van de wonde kan onvoldoende afgeleid worden uit de observaties in het woonzorgleefplan
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°, h.
Niet weggewerkt.
24 mei 2024 : voor de drie wonden die bekeken werden, kon niet aangetoond worden dat de evolutie werd opgevolgd.
20 november 2024 : voor drie van de drie wonden die bekeken werden, waren onvoldoende observaties om de evolutie van de wonde te kunnen opvolgen. Bij één wonde waren enkel drie observaties van de vochtigheid van de wonde (geen TIME-registratie) en was er voor de overige twee wonden enkel een maandelijkse observatie geregistreerd. Om de evolutie te kunnen volgen dient minstens wekelijks een observatie geregistreerd te worden.
Bijkomende Vaststellingen M.B.T. De Zorgpraktijk: Men kan niet aantonen dat de bewoners altijd de nodige hulp krijgen bij de dagelijkse verzorging - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 29, 2°.
Weggewerkt.
24 mei 2024 : de dag voor de inspectie werkte het beloproepsysteem niet. Tot op het moment van de inspectie werd niet verklaard dat de problemen verholpen waren.
20 november 2024 : het beloproepsysteem werd getest en functioneerde. Er waren tijdens het inspectiebezoek geen tegenindicaties inzake het aanbieden van de nodige hulp bij de dagelijkse verzorging.
Continuïteit Zorgverlening: Er is geen 24u/24u verpleegkundige permanentie. Dit betekent dat technisch verpleegkundige verstrekkingen (bijlage 1 van KB 18/06/1990) niet kunnen uitgevoerd worden. Ook verpleegkundige activiteiten die zorgkundigen mogen uitvoeren in aanwezigheid van een verpleegkundige mogen dan niet uitgevoerd worden. 11, art. 48.
BVR 28/06/2019, bijlage
Weggewerkt.
24 mei 2024 : tijdens de nacht van 24/04/2024 was er geen verpleegkundige permanentie tijdens de volledige nacht. Vanaf 2 uur was er geen verpleegkundige meer aanwezig.
20 november 2024 : de verpleegkundige permanentie werd gegarandeerd zowel over dag als 's nachts in de periode van 30 dagen voor het inspectiebezoek.
Bejegening: De bewoners worden onvoldoende respectvol bejegend - Woonzorgdecreet 15/02/2019, art. 4, §1, 2°.
Niet weggewerkt.
24 mei 2024 : tijdens de maaltijd op de beveiligde afdeling werd vastgesteld dat niet alle zorgmedewerkers op een stoel bij de bewoners gingen zitten. Eén medewerker zat op de leuning van een zetel.
20 november 2024 : er waren geen tegenindicaties inzake het respectvol bejegenen van bewoners. Niet weggewerkt
Bejegening: De privacy van de bewoners wordt onvoldoende gerespecteerd art. 31, 2de lid, 2°, art. 51, 1°, 2° en 4°, art. 54, 4de lid (WZC na 2017).
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23,
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : aan de deur van de gemeenschappelijke badkamer hangt een gordijn. Volgens de gesprekspartner zou het te warm worden in de badkamer als er baden gegeven worden. De deur wordt dan open gezet en het gordijn gesloten. Hierdoor komt de privacy van de bewoner in het gedrang. Verder lagen op de verzorgingskarren de beknopt zorg- en ondersteuningsplannen die onbeheerd op de gang stonden. Hierdoor kan iedereen hierin bladeren en lezen.
20 november 2024 : het gordijn werd verwijderd en een gesprekspartner gaf aan dat de deur nu dicht gaat als de badkamer wordt gebruikt. Evenwel werd vastgesteld dat er incontinentielijsten zichtbaar uithingen in de gemeenschappelijke badkamer van de afdeling Robijn.
Veiligheid: Men neemt onvoldoende maatregelen om de veiligheid van de bewoners te garanderen: medicatie en verzorgingsproducten worden niet veilig bewaard
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23 en art. 51, 4°.
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : tijdens de rondgang werd vastgesteld dat er op een verzorgingskar die onbeheerd op de gang stond twee puffers lagen.
20 november 2024 : tijdens de rondgang waren er geen tegenindicaties inzake het veilig bewaren van medicatie- en verzorgingsproducten. Niet weggewerkt
Veiligheid: Men neemt onvoldoende maatregelen om de veiligheid van de bewoners te garanderen: onderhoudsproducten worden niet veilig bewaard
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
26 juli 2023 : tijdens de rondgang stond er een onderhoudskar onbeheerd op de gang met een onderhoudsproduct voor het toilet op, zonder dop.
20 november 2024 : zowel op het gelijkvloers als op de eerste verdieping van het gebouw van voor 2009 (beveiligde afdeling Robijn en afdeling Saffier) werden in de ruimte voor bedpanspoeling irriterende producten aangetroffen die vrij binnen bereik stonden van bewoners die verward zijn.
Informatie Voor Bewoners: De gegevens van de Woonzorglijn hangen niet uit op een zichtbare plaats 11, art. 42, §2.
BVR 28/06/2019, bijlage
Nieuw vastgesteld.
20 november 2024 : de gegevens van de Woonzorglijn hingen niet uit op een zichtbare plaats.