Inspectie van 10 juli 2024 — Woonzorgcentrum
Volledig verslag (PDF, Zorginspectie) · verslagnummer ZI-2024-01900
Oproepsysteem: Niet in alle bewonerskamers is er een oproepsysteem beschikbaar dat bereikbaar is vanuit het bed en vanuit de zetel
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51,20°.
Weggewerkt.
Oproepsysteem: Vaststellingen 8/02/2023: in één van de bezochte kamers was het peertje van het oproepsysteem bereikbaar maar niet ingeplugd, in een andere kamer werkte het oproepsysteem niet.
Weggewerkt.
Oproepsysteem: Vaststellingen 10/07/2024: tijdens de rondgang werd vastgesteld dat de bewoners aan wie een bezoek gebracht werd hun oproepsysteem binnen handbereik hadden. Bij twee bewoners (één op de eerste en één op de tweede verdieping) werd het oproepsysteem getest en kwam er snel reactie.
Weggewerkt.
Handhygiëne In De Praktijk: Er wordt niet bij elke wastafel in het gemeenschappelijk sanitair, de verpleegpost en de personeelstoiletten vloeibare zeep voorzien en 2de lid.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 26, 1ste lid, 8°
Weggewerkt.
Handhygiëne In De Praktijk: Vaststellingen 8/02/2023: in de bezochte badkamers (eerste en tweede verdieping) was er bij de wastafels niet overal vloeibare zeep aanwezig.
Weggewerkt.
Handhygiëne In De Praktijk: Vaststellingen 10/07/2024: in de twee badkamers op de eerste verdieping en de twee badkamers op de tweede verdieping was er vloeibare zeep aanwezig. Dit was ook het geval in de rolstoeltoegankelijke toilet die bezocht werd op de tweede verdieping.
Weggewerkt.
Handhygiëne In De Praktijk: Er wordt niet bij elke wastafel in het gemeenschappelijk sanitair, de verpleegpost en de personeelstoiletten een dispenser met papieren wegwerphanddoekjes voorzien bijlage 11, art. 23, art. 26, 1ste lid, 8° en 2de lid.
BVR 28/06/2019,
Weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: in de bezochte badkamers (eerste en tweede verdieping) was er bij de wastafels niet overal een dispenser met papieren wegwerphanddoekjes aanwezig.
10 juli 2024 : in de twee badkamers op de eerste verdieping en de twee badkamers op de tweede verdieping was er een dispenser met papieren wegwerphanddoekjes aanwezig. Dit was ook het geval in de rolstoeltoegankelijke toilet die bezocht werd op de tweede verdieping.
Handhygiëne In De Praktijk: Er wordt niet bij elke wastafel in het gemeenschappelijk sanitair, de verpleegpost en de personeelstoiletten een aangepaste vuilbak (niet met de hand te bedienen) voorzien - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 26, 1ste lid, 8° en 2de lid.
Weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: in de bezochte badkamers (eerste en tweede verdieping) was er bij de wastafels geen aangepaste vuilbak aanwezig.
10 juli 2024 : in de twee badkamers op de eerste verdieping en de twee badkamers op de tweede verdieping was er een aangepaste vuilbak aanwezig. Dit was ook het geval in de rolstoeltoegankelijke toilet die bezocht werd op de tweede verdieping.
Handhygiëne In De Praktijk: Er is niet bij elke bewonerskamer handalcohol beschikbaar voor het zorgpersoneel bijlage 11, art. 23, art. 26, 1ste lid, 8° en 2de lid.
BVR 28/06/2019,
Weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: handalcohol was niet beschikbaar bij elke bewonerskamer.
10 juli 2024 : handalcohol was beschikbaar bij elke bewonerskamer.
Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: oogdruppels worden volgens de gesprekspartner één maand na datum gebruikt. Voor de gecontroleerde oogdruppels ontbrak een openingsdatum/ einddatum.
10 juli 2024 : op geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid wordt de openingsdatum vermeld alsook de vervaldatum.
Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: de medicatie die in het WZC werd klaargezet werd in een potje gestopt zonder verdere identificatie.
10 juli 2024 : de medicatie die in het WZC werd klaargezet bevond zich in een zakje waarop een sticker was geplakt met volgende gegevens: naam/ kamer, medicijn, uur van toediening en posologie.
Medicatieveiligheid: Er zijn geen richtlijnen i.v.m. de grenswaarden voor de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: er werd gebruik gemaakt van een 'Fridge-tag' waarbij via USB-stick de temperaturen van de voorbije maand door de apotheker werden uitgelezen. Door dit systeem kon een probleem pas de maand nadien worden vastgesteld. Bijsturing kon niet gegeven worden op moment dat het probleem zich situeert.
10 juli 2024 : er wordt nog steeds gebruik gemaakt van de 'Fridge-tag' waarbij de apotheker de gegevens maandelijks uitleest. Daarnaast wordt de temperatuur dagelijks afgelezen en genoteerd op een hiervoor voorzien document. Niet weggewerkt
Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.
Niet weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: bij drie van de drie gecontroleerde medicatiefiches ontbraken de nodige gegevens i.v.m. de 'medicatie indien nodig'.
10 juli 2024 : bij drie van de vier nagekeken medicatiefiches was de vereiste info voor de medicatie 'indien nodig', aanwezig. Bij één van de vier nagekeken medicatiefiches ontbrak voor de medicatie 'indien nodig', de indicatie.
Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
BVR 28/06/2019, bijlage 11,
Niet weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: bij drie van de drie nagekeken dossiers waren er hiaten in de registratie van het klaarzetten van de medicatie.
10 juli 2024 : bij één van de drie nagekeken dossiers waren er voor de drie nagekeken data hiaten in de registratie van het klaarzetten van de medicatie.
Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
BVR 28/06/2019, bijlage 11,
Niet weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: bij drie van de drie nagekeken dossiers waren er hiaten in de registratie van het toedienen van de medicatie.
10 juli 2024 : bij drie van de drie nagekeken dossiers waren er hiaten in de registratie van het toedienen van de medicatie (controle van drie data).
Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
Niet weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: voor één bewoner met een variabel schema werd vastgesteld dat het aantal eenheden toegediende insuline niet correct werd geregistreerd.
10 juli 2024 : voor één bewoner met een variabel schema werd vastgesteld dat het aantal eenheden toegediende insuline correct werd geregistreerd, voor een tweede bewoner was dit niet het geval, hier ontbrak voor de nagekeken periode (19/06 - 9/07/2024) twee maal de registratie van de gemeten waarde en het aantal toegediende aantal eenheden insuline.
Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.
Niet weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: tijdens de rondgang werd bij bewoners medicatie aangetroffen waarvan de vervaldatum was overschreden.
10 juli 2024 : de nachtdienst controleert op regelmatige basis de vervaldata van de aanwezige medicatie van de bewoners doch dit systeem is niet sluitend. Enkel de vervallen medicatie op moment van controle wordt nagekeken. Bij nazicht via steekproef van de aanwezige medicatie werd medicatie met als vervaldatum 06/2024 aangetroffen.
Begeleiding Wonen En Leven: Er zijn geen geactualiseerde registraties omtrent de mogelijkheden, wensen en deelname aan activiteiten van de bewoners
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 29, 7°, a.
Weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: voor een aantal bewoners met dementieprofiel ontbrak registratie i.v.m. deelname aan activiteiten.
10 juli 2024 : voor vier bewoners met dementieprofiel werd nagegaan of de deelname aan activiteiten werd geregistreerd. Dit was het geval.
Woonzorgleefplan: Het woonzorgleefplan bevat geen informatie m.b.t. de medische voorgeschiedenis, huidige diagnose en allergieën
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 3°.
Niet weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: bij één van de drie nagekeken woonzorgleefplannen ontbrak informatie i.v.m. de medische voorgeschiedenis.
10 juli 2024 : bij twee van de drie nagekeken woonzorgleefplannen ontbrak de informatie i.v.m. de medische voorgeschiedenis in het woonzorgleefplan.
Woonzorgleefplan: Het zorg- en ondersteuningsplan bevat geen actuele instructies m.b.t. wassen, kleden, verplaatsen, toiletbezoek, continentie en eten voor alle zorgmomenten
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°.
Niet weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: voor bewoners die (om medische redenen) vroeg in bed gelegd werden (16u) werd het zorg- en ondersteuningsplan niet aangepast aan de actuele situatie (vermeldt 20u).
10 juli 2024 : bij nazicht van de zorg- en ondersteuningsplannen van twee bewoners die (om medische redenen) vroeg in bed werden gelegd werd vastgesteld dat voor één van hen het zorg- en ondersteuningsplan was aangepast aan de actuele situatie. Voor de tweede bewoners diende dit nog te gebeuren (er werd nog 20u vermeld).
Woonzorgleefplan: De bewoners worden niet minstens maandelijks gewogen
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 29, 2°.
Niet weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: bij één van de drie nagekeken dossiers werd vastgesteld dat de maandelijkse registratie van het gewicht ontbrak.
10 juli 2024 : bij de drie nagekeken dossiers werd het gewicht voor de voorbije zes maand correct geregistreerd. Niet weggewerkt
Woonzorgleefplan: Het uitvoeren van de instructies op het zorg- en ondersteuningsplan wordt niet consequent geregistreerd
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30 en art 29, 2°.
Niet weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: bij drie van de drie nagekeken dossiers werden er hiaten in de registratie vastgesteld.
10 juli 2024 : bij controle van drie nagekeken dossier op drie verschillende data werd vastgesteld dat voor één dossier de registratie in orde was, voor de overige twee dossiers waren er hiaten in de registratie (voor één bewoner ontbrak op twee data de registratie van de ochtendzorg en voor de tweede bewoner ontbrak voor één datum de registratie van de ochtendzorg en voor één datum de registratie van de avondzorg).
Woonzorgleefplan: De waarden van de parameters, worden niet volgens de instructies van de arts geregistreerd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30 en art. 29, 2°.
Niet weggewerkt.
Woonzorgleefplan: Vaststellingen 8/02/2023: bij twee van de drie nagekeken dossiers werden de waarden van de parameters niet geregistreerd volgens de instructies van de arts.
Niet weggewerkt.
Woonzorgleefplan: Vaststellingen 10/07/2024: bij drie van de drie nagekeken dossiers werden de waarden van de parameters niet geregistreerd volgens de instructies van de arts (voor de gecontroleerde periode, van 21/06 tot 9/07, ontbrak voor bepaalde data de registratie).
Niet weggewerkt.
Woonzorgleefplan: Niet alle aanwezige disciplines noteren observaties m.b.t. de bewoner in het woonzorgleefplan - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°.
Weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: de begeleiders wonen en leven registreren in het animatiedossier. De observaties worden niet gekoppeld zodat ze niet door alle zorgmedewerkers gelezen kunnen worden.
10 juli 2024 : de begeleiders wonen en leven registreren in het animatiedossier. De observaties worden nu gekoppeld zodat ze door alle zorgmedewerkers gelezen kunnen worden.
Woonzorgleefplan: De evolutie van de wonde kan onvoldoende afgeleid worden uit de observaties in het woonzorgleefplan
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°, h.
Niet weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: voor één van de vier nagekeken wondzorgfiches kon de evolutie van de wonde onvoldoende afgeleid worden uit de observaties in het woonzorgleefplan.
10 juli 2024 : voor één van de drie nagekeken wondzorgfiches kon de evolutie van de wonde onvoldoende afgeleid worden uit de observaties in het woonzorgleefplan.
Bijkomende Vaststellingen M.B.T. De Zorgpraktijk: Men kan niet aantonen dat zorginstructies altijd in de praktijk worden uitgevoerd bijlage 11, art. 29, 2° en 3°.
BVR 28/06/2019,
Niet weggewerkt.
Vaststelling : 8/02/2023: bij één van de bewoners werd de medicatie die door de arts voorgeschreven werd om nuchter te nemen, niet nuchter gegeven.
10 juli 2024 : voor drie bewoners werd vastgesteld dat medicatie die nuchter genomen moest worden op de medicatiefiche om 7u stond vermeld. De gesprekspartner gaf aan dat dit ofwel door de nachtdienst ofwel door de vroegdienst als eerste werk werd gedaan. Voor twee bewoners werd vastgesteld dat medicatie die nuchter gegeven moest worden bij de medicatie van 8u stond vermeld.
Bejegening: De privacy van de bewoners wordt onvoldoende gerespecteerd art. 31, 2de lid, 2°, art. 51, 1°, 2° en 4°, art. 54, 4de lid (WZC na 2017).
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23,
Nieuw vastgesteld.
10 juli 2024 : informatie omtrent het incontinentiemateriaal hing zichtbaar uit in de kamer van de bewoner.
Bejegening: Het incontinentiemateriaal wordt onvoldoende discreet opgeborgen - Woonzorgdecreet 15/02/2019, art. 4, §1, 2°.
Nieuw vastgesteld.
Bejegening: Vaststellingen 10/07/2024: in één van de bezochte kamers was het incontinentiemateriaal van de bewoner niet discreet opgeborgen. Het bevond zich in de opbergkast naast de wastafel. Deze opbergkast had geen deur.
Nieuw vastgesteld.
Veiligheid: Men neemt onvoldoende maatregelen om de veiligheid van de bewoners te garanderen: medicatie en verzorgingsproducten worden niet veilig bewaard
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23 en art. 51, 4°.
Nieuw vastgesteld.
10 juli 2024 : in de sanitaire cel van een bewoner met dementieprofiel was een flesje Iso-betadine zichtbaar aanwezig.