Inspectie van 8 januari 2025 — Woonzorgcentrum
Volledig verslag (PDF, Zorginspectie) · verslagnummer ZI-2024-04371
Leuningen En Handgrepen: In de gemeenschappelijke badkamers en toiletten werden niet overal voldoende handgrepen naast het toilet voorzien
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51, 18°.
Nieuw vastgesteld.
3 januari 2025 : in de niet-rolstoelaangepaste toiletten (mannen en vrouwen) op de eerste verdieping in de buurt van de bureau en vergaderruimten waren geen armsteunen voorzien en ontbraken zo een armsteun aan elke zijde van het toilet. Er stond niet aangeduid dat deze toiletten door bezoekers of personeel werd gebruikt.
Afspraken Handhygiëne: De afspraken i.v.m. handhygiëne voor het zorgpersoneel bevatten geen concrete instructies m.b.t. het wassen en ontsmetten van de handen– BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 26, 1ste lid, 8° en 2de lid.
Weggewerkt.
27 januari 2020 : er waren geen schriftelijke afspraken voor het zorgpersoneel betreffende het wassen en ontsmetten van de handen.
15 april 2021 : de situatie bleef ongewijzigd.
3 januari 2025 : er werden schriftelijke afspraken voor het zorgpersoneel voorgelegd betreffende het wassen en ontsmetten van de handen.
Afspraken Handhygiëne: De afspraken i.v.m. handhygiëne voor het zorgpersoneel bevatten geen concrete instructies m.b.t. het gebruik van weghandschoenen.- BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 26, 1ste lid, 8° en 2de lid.
Weggewerkt.
27 januari 2020 : er waren geen schriftelijke afspraken voor het zorgpersoneel betreffende het gebruik van de weghandschoenen.
15 april 2021 : de situatie bleef ongewijzigd.
3 januari 2025 : er werden schriftelijke afspraken voorgelegd voor het zorgpersoneel m.b.t. het gebruik van wegwerphandschoenen.
Afspraken Handhygiëne: De afspraken i.v.m. handhygiëne voor het onderhoudspersoneel bevatten geen concrete instructies m.b.t. het wassen en ontsmetten van de handen 8° en 2de lid.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 26, 1ste lid,
Weggewerkt.
27 januari 2020 : er waren geen schriftelijke afspraken voor het onderhoudspersoneel betreffende het wassen en ontsmetten van de handen.
15 april 2021 : de situatie bleef ongewijzigd.
3 januari 2025 : er werden schriftelijke afspraken voorgelegd voor het onderhoudspersoneel betreffende het wassen en ontsmetten van de handen.
Afspraken Handhygiëne: De afspraken i.v.m. handhygiëne voor het onderhoudspersoneel bevatten geen concrete instructies m.b.t. het gebruik van wegwerphandschoenen en 2de lid.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 26, 1ste lid, 8°
Weggewerkt.
27 januari 2020 : er waren geen schriftelijke afspraken voor het zorgpersoneel betreffende het gebruik van de weghandschoenen.
15 april 2021 : de situatie bleef ongewijzigd.
3 januari 2025 : er werden schriftelijke afspraken voorgelegd voor het onderhoudspersoneel m.b.t. het gebruik van wegwerphandschoenen.
Handhygiëne In De Praktijk: Vaststellingen op basis van de observaties tijdens de rondgang. De algemeen geldende basisvoorschriften inzake handhygiëne worden in de praktijk door de medewerkers nageleefd: Aantal geobserveerde medewerkers Ja Nee NB NVT
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: geen armbanden, ringen, uurwerken ter hoogte van de handen en polsen/ voorarmen
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: verzorgde en kortgeknipte nagels
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: geen nagellak of kunstnagels (inclusief gel- en harsnagels)
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: werkkledij met korte mouwen. 8 6 2 0 0 Een medewerker droeg een armband en een andere medewerker droeg geen korte mouwen bij contacten met bewoners.
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: Niet alle medewerkers passen de algemeen geldende basisvoorschriften inzake handhygiëne in de praktijk toe
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23 en art. 26, 1ste lid, 8° en 2de lid.
Niet weggewerkt.
27 januari 2020 : enkele onderhoudsmedewerkers hadden ringen en armbanden aan. Eén van hen droeg ook lange mouwen.
15 april 2021 : een medewerker droeg een polshorloge en een andere medewerker had lange mouwen.
3 januari 2025 : een medewerker droeg een armband en een andere medewerker droeg geen korte mouwen bij contacten met bewoners.
Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.
Niet weggewerkt.
27 januari 2020 : de verpleegkundigen/gesprekspartners gaven aan dat ze uit het hoofd weten wat de indicatie, dedosis, de maximum dosis per 24u en het interval is van medicatie 'indien nodig'.
15 april 2021 : bij vier van de vier bewoners was de nodige informatie voor medicatie 'indien nodig' onvolledig.
3 januari 2025 : bij drie van de drie medicatiefiches uit de steekproef werd alle informatie inzake medicatie 'indien nodig' correct vermeld op de medicatiefiche. Niet weggewerkt
Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
BVR 28/06/2019, bijlage 11,
Niet weggewerkt.
15 april 2021 : bij vier van de vier bewoners waarvan de medicatie werd gecontroleerd, werd het klaarzetten van de medicatie niet consequent geregistreerd.
3 januari 2025 : het klaarzetten van de restmedicatie (niet door de robot klaargezet) kon niet afgetekend worden omdat het verwijderd werd in het programma.
Medicatieveiligheid: De vervaldata van geneesmiddelen worden onvoldoende opgevolgd 23.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.
Niet weggewerkt.
15 april 2021 : er werd vervallen medicatie aangetroffen in de koelkast voor koel te bewaren medicatie.
3 januari 2025 : bij een bewoner werden bij de restmedicatie die niet door de robot kon klaargezet worden, de blisters op voorhand verknipt en in de voorraadkast bewaard. Hierdoor was het niet meer mogelijk om de vervaldatum na te gaan.
Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
15 april 2021 : er werden oogdruppels aangetroffen waarvan de openingsdatum niet werd geregistreerd, zodat de vervaldatum niet kon worden opgevolgd.
3 januari 2025 : er werd één geopende flacon met oordruppels aangetroffen in de medicatiekar van de afdeling Lotus, waar geen openingsdatum op vermeld stond.
Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
Nieuw vastgesteld.
3 januari 2025 : bij een bewoner met een variabel schema voor de toediening van insuline waren hiaten te zien in de registratie van het aantal toegediende eenheden insuline.
Medicatieveiligheid: Medicatie die vooraf wordt klaargezet, is niet identificeerbaar tot op het moment van toedienen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Nieuw vastgesteld.
3 januari 2025 : bij een bewoner werden bij de restmedicatie die niet door de robot kon klaargezet worden, de blister op voorhand verknipt en in de voorraadkast bewaard. Hierdoor was het niet meer mogelijk om de medicatie te identificeren.
Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.
Nieuw vastgesteld.
3 januari 2025 : de medicatiepletter op de medicatiekar van de afdeling Lotus, vertoonde resten van medicatie.
Woonzorgleefplan: Het zorg- en ondersteuningsplan bevat geen actuele instructies m.b.t. wassen, kleden, verplaatsen, toiletbezoek, continentie en eten voor alle zorgmomenten
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°.
Nieuw vastgesteld.
3 januari 2025 : bij twee van de drie bewoners uit de steekproef was de baddag niet meer actueel in het zorg- en ondersteuningsplan. Voor een bewoner die rolstoelafhankelijk was, stond nog vermeld dat hij zelfstandig zich verplaatste zonder hulpmiddelen. Bij een bewoner die een alternatingmatras had, stond de wisselhouding die vooraf werd toegepast, nog in het zorg- en ondersteuningsplan.
Woonzorgleefplan: Het zorg- en ondersteuningsplan bevat geen actuele instructies m.b.t. de baddag bijlage 11, art. 30, 2°.
BVR 28/06/2019,
Nieuw vastgesteld.
3 januari 2025 : bij één van de drie bewoners stond in het zorg- en ondersteuningsplan de baddag niet vermeld.
Woonzorgleefplan: Het zorg- en ondersteuningsplan bevat geen actuele instructies m.b.t. de specifieke zorgen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°.
Nieuw vastgesteld.
3 januari 2025 : bij één van de drie bewoners met specifieke zorg ontbrak het aandoen van steunkousen. Registraties Aantal gecontroleerde woonzorg- leefplannen Ja Nee NB NVT Het uitvoeren van de instructies op het zorg- en ondersteuningsplan wordt consequent geregistreerd. 3 0 3 0 0 Bij drie van de drie zorg- en ondersteuningsplannen gebeurde de registratie niet consequent. Bij drie data in de steekproef waren op één datum, nl. op 02/01/2025, hiaten te zien, zonder dat daar verdere uitleg rond terug te vinden was in het woonzorgleefplan. Aantal gecontroleerde parameters Ja Nee NB NVT De waarden van de paramete
Woonzorgleefplan: De bewoners worden niet minstens maandelijks gewogen
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 29, 2°.
Niet weggewerkt.
15 april 2021 : bij twee van de twee bewoners uit de steekproef zaten hiaten in het maandelijks registeren van het gewicht.
3 januari 2025 : bij drie van de drie bewoners ontbraken voor meerdere maanden registraties van het gewicht. Het betrof bij deze drie bewoners steeds over dezelfde maanden waar geen registratie gebeurde.
Woonzorgleefplan: Het uitvoeren van de instructies op het zorg- en ondersteuningsplan wordt niet consequent geregistreerd
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30 en art 29, 2°.
Nieuw vastgesteld.
3 januari 2025 : bij drie van de drie zorg- en ondersteuningsplannen gebeurde de registratie niet consequent. Bij drie data in de steekproef waren op één datum, nl. op 02/01/2025, hiaten te zien, zonder dat daar verdere uitleg rond terug te vinden was in het woonzorgleefplan.
Woonzorgleefplan: De waarden van de parameters, worden niet volgens de instructies van de arts geregistreerd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30 en art. 29, 2°.
Nieuw vastgesteld.
3 januari 2025 : er waren hiaten in de registratie te zien van de parameter (glycemie) bij één bewoner. Observaties Ja Nee NB Alle aanwezige disciplines noteren observaties m.b.t. de bewoner in het zorgdossier zodat de toestand van de bewoner multidisciplinair kan opgevolgd worden. ●
Woonzorgleefplan: Men kan niet aantonen dat de bewoner en/of familie betrokken werd(en) bij de beslissing m.b.t. de fysieke vrijheidsbeperkende maatregel(en)
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 31.
Weggewerkt.
27 januari 2020 : bij één van de drie bewoners waar een vrijheidsbeperkende maatregel van toepassing was, kon niet aangetoond worden dat de bewoner/familie betrokken werd bij de beslissing.
15 april 2021 : bij één van de zes bewoners uit de steekproef waar een vrijheidsbeperkende maatregel van toepassing was, kon niet aangetoond worden dat de bewoner/familie betrokken werd bij de beslissing.
3 januari 2025 : bij drie van de drie bewoners uit de steekproef waar een vrijheidsbeperkende maatregel van toepassing was, kon aangetoond worden dat de bewoner/ familie betrokken werd bij de beslissing.
Woonzorgleefplan: Het is aan te bevelen om de arts te betrekken bij de beslissing m.b.t. de fysieke vrijheidsbeperkende maatregelen.
Nieuw vastgesteld.
27 januari 2020 : bij drie van de drie bewoners waar een vrijheidsbeperkende maatregel van toepassing was, kon niet aangetoond worden dat de arts werd bij de beslissing.
15 april 2021 : bij één van de zes bewoners uit de steekproef waar een vrijheidsbeperkende maatregel van toepassing was, kon niet aangetoond worden dat de arts werd bij de beslissing.
3 januari 2025 : bij één bewoner van de drie bewoners waar een vrijheidsbeperkende maatregel werd toegepast, kon niet worden aangetoond dat een arts betrokken werd bij de beslissing hiertoe. Wondzorg Aantal gecontroleerde woonzorg- leefplannen Ja Nee NB NVT In geval van wondzorg wordt er voor elke wonde een wondzorgfiche opgemaakt 3 3 0 0 0 De wondzorgfiche vermeldt alle relevante gegevens: Aantal gecontroleerde wondzorgfiches Ja Nee NB NVT startdatum 3 3 0 0 0 beschrijving wonde (plaats, soort, grootte, diepte) 3 3 0 0 0 aard van de behandeling 3 3 0 0 0 frequentie van de behandeling 3 3 0 0 0 Aantal gecontro
Woonzorgleefplan: De wondzorgfiche vermeldt geen frequentie van de behandeling 2°.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30,
Weggewerkt.
15 april 2021 : bij twee van de twee wondzorgfiches uit de steekproef ontbrak de frequentie van behandelen.
3 januari 2025 : bij drie van de drie wondzorgfiches was de frequentie van behandelen steeds vermeld.
Woonzorgleefplan: De evolutie van de wonde kan onvoldoende afgeleid worden uit de observaties in het woonzorgleefplan
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°, h.
Nieuw vastgesteld.
3 januari 2025 : bij drie van de drie bewoners bij wie wondzorg nodig was, werd niet steeds een wekelijkse observatie geregistreerd. Er was telkens een hiaat te zien tussen 4/12/2024 en 14/12/2024 en tussen 14/12/2024 en 27/12/2024. Kinesitherapie Aantal gecontroleerde woonzorg- leefplannen Ja Nee NB NVT Het woonzorgleefplan bevat -indien nodig- volgende informatie m.b.t. de kinesitherapeutische behandeling: - aard behandeling - frequentie behandeling 3 0 3 0 0 Bij drie van de drie bewoners uit de steekproef stond de frequentie van hun kinebehandeling niet vermeld in het woonzorgleefplan.
Woonzorgleefplan: Het woonzorgleefplan bevat onvoldoende informatie m.b.t. de kinesitherapeutische behandeling - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°, h.
Nieuw vastgesteld.
3 januari 2025 : bij drie van de drie bewoners uit de steekproef stond de frequentie van hun kinebehandeling niet vermeld in het woonzorgleefplan.
Bijkomende Vaststellingen M.B.T. De Zorgpraktijk: Men kan niet aantonen dat zorginstructies altijd in de praktijk worden uitgevoerd bijlage 11, art. 29, 2° en 3°.
BVR 28/06/2019,
Nieuw vastgesteld.
3 januari 2025 : bij een bewoner met een variabel schema voor de toediening van insuline, werden soms andere hoeveelheden insuline geregistreerd voor toegediend, dan in het medisch order van de arts voorgeschreven stond.
Bejegening: De privacy van de bewoners wordt onvoldoende gerespecteerd art. 31, 2de lid, 2°, art. 51, 1°, 2° en 4°, art. 54, 4de lid (WZC na 2017).
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23,
Nieuw vastgesteld.
Vaststelling : 03/1/2025: op een verzorgingskar op de afdeling Lotus was een blad te zien waarop zorghandelingen bij bewoners stonden vermeld. In de eet- en leefruimte van de afdeling Lotus hing uit bv. welke bewoners mictietraining kregen. Bij twee bewoners met bijzondere zorgaandacht, hing in de individuele sanitaire cel zichtbaar uit welke noodhandelingen in bepaalde situaties moesten uitgevoerd worden.
Bewonerskamers: De bewoner kan vanuit het bed het licht niet bedienen
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51, 21°.
Nieuw vastgesteld.
3 januari 2025 : tijdens de rondgang werden in woongelegenheden bedden gezien die haaks op de muur stonden opgesteld. Hierdoor bevond de lichtschakelaar zich achter het hoofdeinde. Zo kon het licht niet liggend vanuit het bed aangestoken worden, wat ook zo ervaren werd door twee bewoners.
Verwarming, Verlichting En Onderhoud: Niet in alle lokalen zijn de verwarming en verlichting aangepast aan de bestemming van het lokaal - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51, 12°, 13°, 14° en 27 °.
Niet weggewerkt.
27 januari 2020 : in alle verpleegposten loopt de temperatuur hoog op. Er wordt 28° C gemeten. In deze verpleegposten wordt echter ook de medicatie bewaard, terwijl deze sommige medicatie bij temperaturen onder de 25°C moeten bewaard worden.
3 januari 2025 : de gesprekspartner gaf aan dat er nog niets gewijzigd was rond de temperatuur die soms hoog (boven de 25°) oploopt in de medicatieruimten. Dergelijke hogere temperaturen kunnen nefast zijn voor de medicatie die er bewaard wordt. Niet beoordeeld
Verwarming, Verlichting En Onderhoud: Het dagelijkse onderhoud is onvoldoende b.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51, 10°, 11° en art. 29, 1°,
Niet weggewerkt.
27 januari 2020 : bij aanvang van het inspectiebezoek tot het einde van het inspectiebezoek bleken zowel de kamers als de gemeenschappelijke ruimten als de gangen, de leefruimte en gemeenschappelijke toiletten onvoldoende onderhouden. Zo waren in de gangen en de leefruimte sporen terug te vinden van de passage van rolstoelgebruikers, lagen her en der aardekluitjes, snippers en restanten van medicatieblisters. Ook op de kamer waren vlekken op de grond te vinden, soms overvloedige restanten van planten (afgevallen bladeren, bloemen,…), vlekken op de vloer in sanitaire cellen of de kamer.
3 januari 2025 : er waren tijdens het huidige inspectiebezoek geen tegenindicaties rond het dagelijks onderhoud.
Veiligheid: Men neemt onvoldoende maatregelen om de veiligheid van de bewoners te garanderen: onderhoudsproducten worden niet veilig bewaard
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
bestaand.
11 februari 2019 : in de leefruimten van enkele beveiligde afdelingen waren afwas- en onderhoudsproducten terug te vinden in de kast onder de afwasbak van de keuken.
3 januari 2025 : de situatie was ongewijzigd.