Inspectie van 25 september 2024 — Woonzorgcentrum
Volledig verslag (PDF, Zorginspectie) · verslagnummer ZI-2024-03011
O A B C Cd D: De erkende capaciteit van het woonzorgcentrum wordt overschreden. Bijkomende woongelegenheden mogen pas worden uitgebaat nadat de Vlaamse Regering ze heeft erkend - WZD 15/02/2019, art. 39, §2, 6°.
Nieuw vastgesteld.
16 september 2024 : een bewoner van de asssistentiewoningen op dezeflde site werd volgens de gesprekspartners tijdelijk opgenomen in het kader van crisisoverbruggingszorg, waarvoor geen aparte personeelsequipe ingezet wordt. Samen met de vijfenzestig aanwezige en de twee afwezige bewoners werd de erkende capaciteit van het woonzorgcentrum met één bewoner overschreden.
Totaal 11,49 8,70: De functie van hoofdverpleegkundige/teamverantwoordelijke wordt onvoldoende ingevuld. – BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 45, §2, 7°.
Weggewerkt.
4 juli 2023 : er was een tekort van 1,00 vte hoofdverpleegkundige.
16 september 2024 : het tekort aan hoofdverpleegkundigen werd weggewerkt. Er was een coördinerend hoofdverpleegkundige in dienst, alsook twee hoofdverpleegkundigen.
Handhygiëne In De Praktijk: Er wordt niet bij elke wastafel in het gemeenschappelijk sanitair, de verpleegpost en de personeelstoiletten een aangepaste vuilbak (niet met de hand te bedienen) voorzien - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 26, 1ste lid, 8° en 2de lid.
Nieuw vastgesteld.
16 september 2024 : de vuilbakken van de gecontroleerde toiletten op het gelijkvloers waren met de hand te bedienen (klapdeksel). In een gemeenschappelijke badkamer was geen vuilbak voorzien bij de wastafel. Medewerkers
Handhygiëne In De Praktijk: Vaststellingen op basis van de observaties tijdens de rondgang. De algemeen geldende basisvoorschriften inzake handhygiëne worden in de praktijk door de medewerkers nageleefd: Aantal geobserveerde medewerkers Ja Nee NB NVT
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: geen armbanden, ringen, uurwerken ter hoogte van de handen en polsen/ voorarmen
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: verzorgde en kortgeknipte nagels
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: geen nagellak of kunstnagels (inclusief gel- en harsnagels)
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: werkkledij met korte mouwen. 7 7 0 0 0
Nieuw vastgesteld.
Medicatieveiligheid: In geval van medicatiefouten ontbreekt er een centrale registratie met het oog op analyse en verbeteracties
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
4 juli 2023 : in het excelbestand waarin de registraties van medicatiefouten worden uitgevoerd dateerde de laatste registratie van maart 2023 terwijl het laatste incident dateerde van juni 2023.
16 september 2024 : het excelbestand waarin de registraties van medicatiefouten worden uitgevoerd was recent bijgewerkt en de gecontroleerde registraties waren volledig. Niet weggewerkt
Medicatieveiligheid: Men heeft geen systeem om de openingsdatum van geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening op te volgen
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Niet weggewerkt.
12 oktober 2022 : niet voor alle geopende geneesmiddelen met beperkte houdbaarheid na opening was aantoonbaar dat deze nog niet vervallen waren. Niet op alle klaargezette flacons met daarin oogdruppels en neusdruppels stond de openingsdatum en er was ook geen ander systeem om de houdbaarheid na opening na te gaan.
16 september 2024 : men gebruikte een systeem van het noteren van de openings- en vervaldatum na opening. Er werd vastgesteld dat één gecontroleerd geneesmiddel na opening o.b.v. deze informatie niet meer houdbaar was (tot 8 augustus 2024).
Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de, door de arts voorgeschreven, “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening)
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.
Nieuw vastgesteld.
16 september 2024 : bij één van de vier gecontroleerde medicatiefiches werd vastgesteld dat bij de 'medicatie indien nodig' (Tradonal) enkel de indicatie "bij pijn" en de dosis werd vermeld, zonder interval of maximum dosis per 24u. Voor andere 'medicatie indien nodig' (Paracetamol) werd het interval voor toediening niet vermeld.
Medicatieveiligheid: Het aantal toegediende eenheden insuline bij een variabel schema wordt niet consequent geregistreerd
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
Nieuw vastgesteld.
16 september 2024 : er werd bij één registratie van het aantal toegediende eenheden insuline vastgesteld dat deze niet conform was met het voorgeschreven basisschema en de gemeten glycemiewaarde (10+1 eenheden genoteerd i.p.v. 6 + 1 eenheden). Op een ander moment werd er geen vermelding gemaakt van het aantal toegediende eenheden insuline.
Woonzorgleefplan: De zorg- en ondersteuningsplannen kunnen niet geconsulteerd worden tijdens de zorg - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30.
Weggewerkt.
12 oktober 2022 : de zorg- en ondersteuningsplannen konden niet geconsulteerd worden tijdens de zorg. Er werd verklaard dat er in 2023 wel de mogelijkheid zal komen om deze te consulteren en dus ook af te tekenen aan de kamer door PC's op de zorgkarren te plaatsen.
16 september 2024 : er werd gewerkt met draagbare toestellen (Zapps), tablets en laptops.
Woonzorgleefplan: Het zorg- en ondersteuningsplan bevat geen actuele instructies m.b.t. wassen, kleden, verplaatsen, toiletbezoek, continentie en eten voor alle zorgmomenten
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°.
Nieuw vastgesteld.
16 september 2024 : bij een bewoner die zich sinds meerdere weken met een rolstoel verplaatste werd een rollator vermeld i.p.v. een rolstoel als hulpmiddel voor verplaatsingen.
Woonzorgleefplan: Het zorg- en ondersteuningsplan bevat geen actuele instructies m.b.t. de toe te passen vrijheidsbeperkende maatregelen
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°.
Nieuw vastgesteld.
16 september 2024 : de instructies rond het gebruik van een gekantelde rolstoel waren niet opgenomen in het zorg- en ondersteuningsplan van een gecontroleerde bewoner. Registraties Aantal gecontroleerde woonzorg- leefplannen Ja Nee NB NVT Het uitvoeren van de instructies op het zorg- en ondersteuningsplan wordt consequent geregistreerd. 3 2 1 0 0 Bij één van de drie gecontroleerde zorg- en ondersteuningsplannen werd de geplande zorginstructie voor het geven van mictietraining drie keer niet geregistreerd voor uitvoering, zonder hiervoor een reden te noteren. Aantal gecontroleerde parameters Ja Nee NB NVT De waard
Woonzorgleefplan: Het uitvoeren van de instructies op het zorg- en ondersteuningsplan wordt niet consequent geregistreerd o Vastgesteld 16/09/2024: bij één van de drie gecontroleerde zorg- en ondersteuningsplannen werd de geplande zorginstructie voor het geven van mictietraining drie keer niet geregistreerd voor uitvoering, zonder hiervoor een reden te noteren.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30 en art 29, 2°.
Nieuw vastgesteld.
Woonzorgleefplan: De waarden van de parameters, worden niet volgens de instructies van de arts geregistreerd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30 en art. 29, 2°. o Vastgesteld 16/09/2024: er werd vastgesteld dat er bij het meten van de glycemie een hiaat was, alsook enkele hiaten bij het dagelijks registreren van het gewicht bij een bewoner met een Burinex schema. Observaties Ja Nee NB Alle aanwezige disciplines n
Nieuw vastgesteld.
Woonzorgleefplan: Men kan niet aantonen dat de bewoner en/of familie betrokken werd(en) bij de beslissing m.b.t. de fysieke vrijheidsbeperkende maatregel(en)
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 31.
Nieuw vastgesteld.
16 september 2024 : bij een bewoner met een gekantelde rolstoel als fysiek vrijheidsbeperkende maatregel kon er niet worden aangetoond of dit was besproken met de bewoner en/of familie. Er was geen verwijzing op papier of in het elektronisch woonzorgleefplan naar de vereiste betrokkenheid van familie. Nieuw vastgesteld(e) aandachtspunt(en)
Woonzorgleefplan: Men kan niet aantonen dat de arts betrokken werd bij de beslissing m.b.t. de fysieke vrijheidsbeperkende maatregel(en).
Nieuw vastgesteld.
16 september 2024 : bij een bewoner met een gekantelde rolstoel als fysiek vrijheidsbeperkende maatregel kon er niet worden aangetoond of dit was besproken met de arts. Er was geen verwijzing op papier of in het elektronisch woonzorgleefplan naar de vereiste betrokkenheid van een arts. Wondzorg Aantal gecontroleerde woonzorg- leefplannen Ja Nee NB NVT In geval van wondzorg wordt er voor elke wonde een wondzorgfiche opgemaakt 3 3 0 0 0 De wondzorgfiche vermeldt alle relevante gegevens: Aantal gecontroleerde wondzorgfiches Ja Nee NB NVT startdatum 3 3 0 0 0 beschrijving wonde (plaats, soort, grootte, diepte) 3 3 0
Bijkomende Vaststellingen M.B.T. De Zorgpraktijk: Men kan niet aantonen dat elke bewoner minstens eenmaal per week een bad of douche kan nemen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 29, 2°, b.
Weggewerkt.
4 juli 2023 : er werd vastgesteld dat er door tijdsdruk op het ochtendtoilet niet altijd een wekelijks bad of douche kon worden gegeven. Sommige bewoners werden enkel aan de wastafel gewassen en sommigen werden door de nachtploeg gewassen, mits toestemming van de bewoner. Er waren opmerkingen in de gebruikersraad over het niet garanderen van een wekelijks bad of douche.
16 september 2024 : er waren geen indicaties dat bewoners niet altijd een wekelijks bad of douche kregen. De bad- of douchedag werd opgenomen in de gecontroleerde zorg- en ondersteuningsplannen en deze instructies werden geregistreerd voor uitvoering. De gesprekspartners gaven aan dat de meeste bewoners in de sanitaire cel een douche krijgen, maar dat een bad in de gemeenschappelijke badkamers ook mogelijk is en (voornamelijk) in de vorm van relaxerende baden worden gegeven. De bewoners zagen er verzorgd uit. Er waren geen recente opmerkingen in de familie- en gebruikersraad over het niet garanderen van een wekel
Gebruikersraad: Het woonzorgcentrum kan onvoldoende aantonen dat de opmerkingen en suggesties die aan bod kwamen in de familieraad worden gehoord, opgevolgd en teruggekoppeld aan de familieraad - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 41, §2.
Weggewerkt.
3 juni 2024 : het woonzorgcentrum kon onvoldoende aantonen dat de opmerkingen die aan bod kwamen in de familieraad van 07/12/2023 werden gehoord, opgevolgd en teruggekoppeld aan de familieraad.
16 september 2024 : in de recente verslagen van de familieraad werd aangetoond dat de opmerkingen die aan bod kwamen in de familieraad werden gehoord, opgevolgd en teruggekoppeld.