Inspectie van 13 februari 2024 — Woonzorgcentrum
Volledig verslag (PDF, Zorginspectie) · verslagnummer ZI-2024-00374
Bewonerskamers: De individuele sanitaire cellen zijn niet aangepast aan de behoeften van een rolstoelgebruiker: er werden geen handgrepen aan beide kanten van het toilet voorzien 52, 1° en 2°(WZC voor 2009), art. 53, 2° en 3° (WZC na 2009), art. 54, 2de lid, 1° en 2° (WZC na 2017) en art. 55.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.
bestaand.
17 maart 2022 : tijdens de inspectie werd vastgesteld dat er op twee gecontroleerde bewonerskamers op de afdeling Blauwe Regen slechts 1 handgreep was in de individuele sanitaire cel. Voor deze betrokken bewoners kon er niet aangetoond worden dat zij geen nood hebben aan een tweede steun. In een derde gecontroleerde bewonerskamer op de afdeling Blauwe Regen ontbraken twee handgrepen aan het toilet in de individuele sanitaire cel.
29 maart 2023 : er werden vier bewonerskamer bezocht. In twee van de vier kamers was geen tweede handgreep voorzien in de sanitaire cel. Volgens de gesprekspartners is men bezig om alle sanitaire cellen in orde te stellen, maar is men hiermee nog niet rond geraakt.
7 februari 2024 : niet in alle sanitaire cellen waren twee handgrepen voorzien. Dit item werd verder niet beoordeeld.
Gemeenschappelijk Sanitair: Niet overal in de gemeenschappelijke badkamers en gemeenschappelijke toiletten is er een spiegel voorzien die, indien van toepassing, aangepast of aanpasbaar is aan rolstoelgebruikers – BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 26, 2de lid en art. 51, 3°.
Weggewerkt.
17 maart 2022 : de spiegel in het gemeenschappelijk rolstoeltoegankelijk toilet, op de afdeling Blauwe Regen, is niet aangepast aan rolstoelgebruikers.
7 februari 2024 : in het gemeenschappelijk rolstoeltoegankelijk toilet t.h.v. de leefruimte op afdeling Blauwe Regen, is een tweede spiegel bijgeplaatst op hoogte van rolstoelgebruikers.
Toegankelijkheid: Er zijn niveauverschillen die niet worden gesignaleerd
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51, 17°.
Weggewerkt.
29 maart 2023 : een hoogteverschil van ca 20 cm tussen de gang en een terras op afdeling Narcis is niet ondervangen noch gesignaleerd.
7 februari 2024 : het hoogteverschil tussen de gang en een terras op afdeling Narcis werd met zwart-gele tape gesignaleerd.
Leuningen En Handgrepen: Niet overal in de gangen werden aan beide zijden leuningen aangebracht art. 51, 18°.
BVR 28/06/2019, bijlage 11,
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : in de verbindingsgang tussen het hoofdgebouw en afdeling Amarylis zijn niet over de volledige lengte van de gang aan beide zijden armleuningen geplaatst. Nieuw vastgesteld(e) aandachtspunt(en) Er werden geen nieuwe aandachtspunten vastgesteld.
Veilige Infrastructuur I.F.V. Dwaalgedrag En Valincidenten: De infrastructuur garandeert onvoldoende de veiligheid van de bewoners: de traphallen zijn niet beveiligd
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23 en art. 54, 6de lid, 3° (WZC na 2017).
Niet weggewerkt.
17 maart 2022 : tijdens de inspectie werd vastgesteld dat een traphal in de afdeling Jasmijn niet beveiligd is in het kader van valpreventie. De traphallen op de beveiligde afdeling zijn wel gesloten met een codeslot.
29 maart 2023 : tijdens de rondgang werd vastgesteld dat niet alle traphallen beveiligd zijn, met name de centrale trap van beneden tot boven, de trap tussen afdeling Narcis en afdeling Distel en de trap vanuit de eetzaal van afdeling Distel naar het archief.
7 februari 2024 : de centrale traphal is op geen enkele verdieping beveiligd. Ook de open traphallen op de afdelingen Narcis en Distel zijn niet beveiligd. Van een beveiligde trappenhal op afdeling Distel kon men de deur van de trappenhal openen van op de afdeling, ondanks aanwezigheid van een codeklavier.
Oproepsysteem: Niet overal in de gemeenschappelijke toiletten en bij het toilet in de gemeenschappelijke badkamers is een permanent oproepsysteem voorzien dat gemakkelijk bereikbaar is voor de bewoner - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51,20°.
Niet weggewerkt.
29 maart 2023 : in de gemeenschappelijke badkamer op afdeling Distel is geen oproepsysteem aanwezig.
7 februari 2024 : in de gemeenschappelijke badkamer op afdeling Distel werd een oproepsysteem geplaatst. Niet weggewerkt
Oproepsysteem: Niet in alle bewonerskamers is er een oproepsysteem beschikbaar dat bereikbaar is vanuit het bed en vanuit de zetel
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51,20°.
Niet weggewerkt.
17 maart 2022 : in twee gecontroleerde kamers op de afdeling Blauwe Regen was het oproepsysteem niet bereikbaar vanuit het bed en vanuit de zetel.
29 maart 2023 : niet in alle bewonerskamers op afdeling Blauwe Regen was een oproepsysteem aanwezig,
7 februari 2024 : tijdens de rondgang werd vastgesteld dat niet op alle bewonerskamers een oproepsysteem aanwezig is dat bereikbaar is voor de bewoner vanuit het bed of vanuit de zetel (vb.tweepersoonskamer op afdeling Erica, in een kamer op afdeling Lotus ...).
Bijkomende Vaststellingen: In de individuele sanitaire cellen wordt geen wastafel per bewoner voorzien 11, art. 52, 1° en 2°(WZC voor 2009), art. 53, 2° en 3° (WZC na 2009), art. 54, 2de lid, 1° en 2° (WZC na 2017) en art. 55.
BVR 28/06/2019, bijlage
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : in de bezochte tweepersoonskamers op afdeling Erika en Blauwe Regen, waar twee bewoners, zonder familiale band verbleven, is er slechts één wastafel in de sanitaire cel. Nieuw vastgesteld(e) aandachtspunt(en) Er werden geen nieuwe aandachtspunten vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: Er is geen wastafel voorzien in de verpleegpost(en) lid, 8° en 2de lid.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 26, 1ste
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : in een verpleegpost t.h.v. de leefruimte van afdeling Distel was geen wastafel.
Handhygiëne In De Praktijk: Er wordt niet bij elke wastafel in het gemeenschappelijk sanitair, de verpleegpost en de personeelstoiletten een aangepaste vuilbak (niet met de hand te bedienen) voorzien - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 26, 1ste lid, 8° en 2de lid.
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : in de gemeenschappelijke badkamer van afdeling Narcis was geen vuilnisbak aanwezig.
Handhygiëne In De Praktijk: Er is niet bij elke bewonerskamer handalcohol beschikbaar voor het zorgpersoneel bijlage 11, art. 23, art. 26, 1ste lid, 8° en 2de lid.
BVR 28/06/2019,
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : op de beveiligde afdelingen was er geen handalcohol bij elke bewonerskamer. Nieuw vastgesteld(e) aandachtspunt(en) Er werden geen nieuwe aandachtspunten vastgesteld. Medewerkers
Handhygiëne In De Praktijk: Vaststellingen op basis van de observaties tijdens de rondgang. De algemeen geldende basisvoorschriften inzake handhygiëne worden in de praktijk door de medewerkers nageleefd: Aantal geobserveerde medewerkers Ja Nee NB NVT
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: geen armbanden, ringen, uurwerken ter hoogte van de handen en polsen/ voorarmen
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: verzorgde en kortgeknipte nagels
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: geen nagellak of kunstnagels (inclusief gel- en harsnagels)
Nieuw vastgesteld.
Handhygiëne In De Praktijk: werkkledij met korte mouwen. 15 15 0 0 0
Nieuw vastgesteld.
Medicatieveiligheid: In het woonzorgleefplan ontbreken de bijzonderheden m.b.t. het toedienen van de medicatie - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : niet alle bijzonderheden (onder toezicht innemen) werden in het woonzorgleefplan genoteerd.
Medicatieveiligheid: Op de medicatiefiche ontbreken de nodige gegevens m.b.t. de “medicatie indien nodig” (de indicatie, de dosis, de maximum dosis per 24u en het interval voor toediening) 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2° en 3°.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : op één van de drie gecontroleerde medicatiefiches ontbrak de indicatie voor 'medicatie indien nodig'.
Medicatieveiligheid: Het klaarzetten van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
BVR 28/06/2019, bijlage 11,
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : op één van de drie gecontroleerde medicatiefiches was een hiaat in het registreren voor het klaarzetten van de medicatie.
Medicatieveiligheid: Het toedienen van de medicatie wordt niet consequent geregistreerd art. 23, art. 29, 2°, e en art. 30, 2°, h.
BVR 28/06/2019, bijlage 11,
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : op twee van de drie gecontroleerde medicatiefiches waren hiaten in het registreren voor het toedienen van de medicatie.
Medicatieveiligheid: De medicatiepletter(s)/pillensnijder(s) bevat(ten) medicatieresten 23.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : twee van de drie gecontroleerde medicatiepletters bevatten resten van medicatie. Nieuw vastgesteld(e) aandachtspunt(en) Er werden geen nieuwe aandachtspunten vastgesteld.
Woonzorgleefplan: Het woonzorgleefplan bevat geen informatie m.b.t. de medische voorgeschiedenis, huidige diagnose en allergieën
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 3°.
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : in één van de drie gecontroleerde woonzorgleefplannen bevatte de medische anamnese alleen informatie i.v.m. allergieën.
Woonzorgleefplan: In het woonzorgleefplan ontbreekt informatie m.b.t. de sociale anamnese (loopbaan, hobby’s, interesses, samenstelling gezin en belangrijke levensgebeurtenissen) 30, 2°.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : in één van de drie gecontroleerde woonzorgleefplannen ontbrak een sociale anamnese (alleen het beroep en de oude woonplaats waren vermeld). Nieuw vastgesteld(e) aandachtspunt(en) Er werden geen nieuwe aandachtspunten vastgesteld. Zorg- en ondersteuningsplan Ja Nee NB Het zorg- en ondersteuningsplan wordt opgemaakt per zorgmoment. ● Aantal gecontroleerde zorg- en ondersteunings- plannen Ja Nee NB NVT Het zorg- en ondersteuningsplan bevat - indien nodig - voor alle zorgmomenten actuele instructies m.b.t. wassen, kleden, verplaatsen, toiletbezoek, continentie en eten (geen tegenindicaties). 3 3 0
Woonzorgleefplan: Het zorg- en ondersteuningsplan bevat geen actuele instructies m.b.t. de toe te passen vrijheidsbeperkende maatregelen
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°.
Weggewerkt.
17 maart 2022 : tijdens de inspectie werd vastgesteld dat een bewoner 's nachts op de kamer (op de afdeling Blauwe Regen) wordt opgesloten sinds het weekend van 10 maart 2022. De instemming van de arts kon aangetoond worden, maar de toe te passen vrijheidsbeperkende maatregel was niet opgenomen in het elektronisch zorgdossier en stond bijgevolg niet op het zorgplan. o In de drie gecontroleerde zorg- en ondersteuningsplannen waren de vrijheidsbeperkende maatregelen opgenomen. o De gesprekspartners verklaarden dat er op het moment van de inspectie geen bewoners meer in hun kamer werden opgesloten.
Woonzorgleefplan: Het uitvoeren van de instructies op het zorg- en ondersteuningsplan wordt niet consequent geregistreerd
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30 en art 29, 2°.
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : in twee van de drie gecontroleerde dossiers werd er niet consequent geregistreerd.
Woonzorgleefplan: De waarden van de parameters, worden niet volgens de instructies van de arts geregistreerd - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30 en art. 29, 2°.
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : in één van de drie gecontroleerde woonzorgleefplannen was er een hiaat in het registreren van de parameters. Nieuw vastgesteld(e) aandachtspunt(en) Er werden geen nieuwe aandachtspunten vastgesteld. Observaties Ja Nee NB Alle aanwezige disciplines noteren observaties m.b.t. de bewoner in het zorgdossier zodat de toestand van de bewoner multidisciplinair kan opgevolgd worden. ●
Woonzorgleefplan: Men kan niet aantonen dat de bewoner en/of familie betrokken werd(en) bij de beslissing m.b.t. de fysieke vrijheidsbeperkende maatregel(en)
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 31.
Weggewerkt.
17 maart 2022 : er werden 7 dossiers gecontroleerd op de afdelingen Jasmijn en de Blauwe Regen. In 6 dossiers kon de betrokkenheid van de familie worden aangetoond. Op de beveiligde afdeling (Blauwe Regen) lichtte de gesprekspartner toe dat de deur van een bewonerskamer (van twee bewoners op een tweepersoonskamer) tijdens de nacht op slot wordt gedaan sinds het weekend van 10 maart 2022. Hierbij kon geen instemming worden aangetoond, in dit geval van de bewindvoerder.
7 februari 2024 : in drie van de drie gecontroleerde dossiers werd de betrokkenheid van de bewoner en/of familie aangetoond.
Woonzorgleefplan: De wondzorgfiche vermeldt geen beschrijving (plaats, soort, grootte, diepte) van de wonde - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 30, 2°.
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : in één van de drie gecontroleerde wondzorgfiches was de beschrijving van de wonde onvolledig. Nieuw vastgesteld(e) aandachtspunt(en) Er werden geen nieuwe aandachtspunten vastgesteld. Kinesitherapie Aantal gecontroleerde woonzorg- leefplannen Ja Nee NB NVT Het woonzorgleefplan bevat -indien nodig- volgende informatie m.b.t. de kinesitherapeutische behandeling: - aard behandeling - frequentie behandeling 3 3 0 0 0
Bijkomende Vaststellingen M.B.T. De Zorgpraktijk: Men kan niet aantonen dat de bewoners altijd de nodige hulp krijgen bij de dagelijkse verzorging - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 29, 2°.
Weggewerkt.
29 maart 2023 : er werd niet gereageerd op een testoproep vanuit de cafetaria.
7 februari 2024 : er werd een testoproep geplaatst in de cafetaria waarop werd gereageerd.
Opvolgen Reactietijden Noodoproepen: De reactietijden na een noodoproep worden niet opgevolgd
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : de reactietijden kunnen met het huidige oproepsysteem niet opgevolgd worden.
Infrastructuur: De infrastructuur bestemd voor de bewoners met jongdementie vormt geen apart architectonisch geheel
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 68, 1ste lid, 1°.
Weggewerkt.
17 maart 2022 : de woongelegenheden met een bijkomende erkenning voor personen met jongdementie vormen geen apart architectonisch geheel. De afdeling voor personen met jongdementie (Zonnebloem) is een aparte en beveiligde afdeling. Eén bewoner vande zeven bewoners die werden opgegeven binnen de erkenning jongdementie, verblijft omwille van grote zorgafhankelijkheid op de afdeling Blauwe Regen.
7 februari 2024 : de gesprekspartners verklaarden dat alle bewoners binnen de bijkomende erkenning jongdementie op de afdeling Zonnebloem verblijven.
Werking: Het WZC stelt geen begeleidingsplan op voor de gezinsleden van de gebruiker bijlage 11, art. 71.
BVR 28/06/2019,
Weggewerkt.
17 maart 2022 : er is geen begeleidingsplan voor de gezinsleden van de gebruiker met jongdementie.
7 februari 2024 : tijdens de inspectie werd een document "begeleidingsplan familieleden en mantelzorgers" voorgelegd. Op dit document worden o.a. volgende vragen geformuleerd: "Hoe ervaart u de werking van de Zonnebloem, Hoe gaat het met u sinds het laatste zorgoverleg ...". Dit document wordt samen met de familieleden ingevuld en worden, indien nodig, adviezen geformuleerd.
Bejegening: Het incontinentiemateriaal wordt onvoldoende discreet opgeborgen - Woonzorgdecreet 15/02/2019, art. 4, §1, 2°.
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : op het gemeenschappelijk rolstoeltoegankelijk toilet op afdeling Erika werd incontinentiemateriaal niet discreet opgeborgen.
Bewonerskamers: De bewoner kan vanuit het bed het licht niet bedienen
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51, 21°.
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : niet alle bewoners kunnen het licht vanuit het bed bedienen.
Verwarming, Ventilatie, Verlichting En Onderhoud: Het structurele onderhoud is onvoldoende b.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 51, 10°, 11° en art. 29, 1°,
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : op afdeling Lotus was in de sanitaire cel van een kamer geen afdekplaatje op het oproepsysteem, in de sanitaire cel van een andere kamer was het oproepsysteem losgekomen en gedeeltelijk in de muur verplaatst. Op afdeling Distel was in een kamer de lak gedeeltelijk van de wc-bril.
Veiligheid: Men neemt onvoldoende maatregelen om de veiligheid van de bewoners te garanderen: onderhoudsproducten worden niet veilig bewaard
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Weggewerkt.
29 maart 2023 : er werd vastgesteld dat een kar onbeheerd op de gang in afdeling Narcis stond met daarop onderhoudsproducten zonder dop. Nog op deze afdeling was een keukenkast met onderhoudsproducten niet afgesloten.
7 februari 2024 : tijdens de rondgang werden in de niet-afgesloten keukenkasten van de leefruimte t.h.v. afdeling Narcis geen onderhoudsproducten aangetroffen.
Veiligheid: Men neemt onvoldoende maatregelen om de veiligheid van de bewoners te garanderen - BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 23.
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : op afdeling Lotus zijn er enkele kamers waarvan de deur aan de kant van de gang een draaiknop heeft om de deur op slot te draaien. Een bewoner die zich op de kamer bevindt, kan daardoor tegen zijn wil worden opgesloten op de kamer. Volgens de gesprekspartners worden deze knoppen niet meer gebruikt maar bewoners zouden andere bewoners kunnen opsluiten.
Informatie Voor Bewoners: De dagprijzen, extra vergoedingen en de regeling van voorschotten ten gunste van derden werden niet geafficheerd op een zichtbare plaats
BVR 30/11/2018 (VSB), art. 509/1.
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : de extra vergoedingen en regeling van de voorschotten ten gunste van derden waren niet geafficheerd.
Gebruikersraad: De gebruikersraad vergadert niet minstens één keer per trimester 41, §1.
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art.
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : op de twee afdelingen waarvan de verslagen van de vier laatste gebruikersraden werden opgevraagd, vond de gebruikersraad niet 1 keer per trimester plaats.
Gebruikersraad: Er wordt van de vergadering van de gebruikersraad geen verslag opgemaakt dat aan alle bewoners of hun familie of mantelzorgers bezorgd wordt
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 41, §2.
Nieuw vastgesteld.
7 februari 2024 : volgens de gesprekspartners krijgen niet alle bewoners en/of familieleden het verslag van de gebruikersraden. Nieuw vastgesteld(e) aandachtspunt(en) Er werden geen nieuwe aandachtspunten vastgesteld.
Bejegening: Er worden beperkingen opgelegd aan de vrijheid van de bewoners
BVR 28/06/2019, bijlage 11, art. 6.
Weggewerkt.
17 maart 2022 : de gesprekspartner lichtte toe dat de deur van een tweepersoonskamer (op de afdeling Blauwe regen) 's nachts wordt gesloten omdat 1 van de 2 bewoners 's nachts andere bewoners uit het bed haalt. Deze fysiek vrijheidsbeperkende maatregel is in voege gegaan in het weekend van 10 maart 2022. Het opsluiten van bewoners is in strijd met de bepalingen inzake maximale vrijheid. Het is belangrijk dat naar oorzaken en alternatieven wordt gezocht. Dit kon niet worden aangetoond. In het dagboek van de betrokken bewoner waren er geen observaties genoteerd m.b.t. extra toezicht. Er waren wel observaties in
7 februari 2024 : de gesprekspartners verklaren dat er geen bewoners meer worden opgesloten op de kamer.